肛瘺的治療原則
手術(shù)是治療肛瘺的主要手段,基本原則是:去除病灶、通暢引流,盡可能減少肛門括約肌損傷,保護肛門功能。由于肛瘺的復雜性和一些特殊的病理背景,肛瘺術(shù)后有一定的復發(fā)率。鑒于高位復雜性肛瘺的特殊病理和生理環(huán)境及肛門功能的重要性,“帶瘺生存”亦可作為一個原則加以選擇,不應為盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來的嚴重并發(fā)癥。中藥治療僅限于患者恢復期的調(diào)整和暫不適合手術(shù)者。
非手術(shù)治療
1、分型證治
(1)濕毒內(nèi)蘊
治則:清熱解毒,除濕消腫。
例方:萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。
常用藥:萆薢、薏苡仁各30g、黃柏12g、茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30g(包)、通草6g、金銀花9g,野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g。
(2)正虛邪戀
治則:補益氣血,托里生肌。
例方:十全大補湯。
常用藥:人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當歸、川芎、熟地、白芍、黃芪、肉桂各10g。
(3)火毒蘊結(jié)
治則:瀉火解毒,祛瘀散結(jié)。
例方:五味消毒飲合仙方活命飲加減。
常用藥:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、沒藥各10g、皂刺10g、歸尾10g。
2、中藥外洗
清熱解毒,消腫止痛。如苦參湯、祛毒湯等。
(二)粘堵法
對單純非炎癥期肛瘺可行纖維蛋白膠粘堵法治療,其優(yōu)點是無括約肌損傷,不影響肛門功能,且操作簡便,但復發(fā)率較高。
手術(shù)治療
(一)手術(shù)方式
1、肛瘺切開(除)術(shù):適用于單純性肛瘺。肛瘺切開術(shù)較好,肛瘺切除術(shù)創(chuàng)面大,愈合時間相對較長,可發(fā)生肛門失禁。
2、掛線術(shù):合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線:適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線:適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔,或需二次手術(shù)及術(shù)后引流。長期引流掛線:適用于高位經(jīng)括約肌克羅恩病肛瘺患者,以預防復發(fā)性膿腫的形成和保持肛門功能。短期引流掛線:盡管目前臨床報導短期掛線引流治療肛瘺有效,完全保留了括約肌,不會導致肛門失禁,但因其復發(fā)率高,臨床應用需謹慎。
3、黏膜瓣推移術(shù):適用于高位肛瘺內(nèi)口明確且不伴嚴重感染的患者和女性前側(cè)肛瘺。
臨床也可采用切開、曠置、掛線、縫合等方法有機結(jié)合,減小創(chuàng)傷。
(二)術(shù)后并發(fā)癥
尤其是高位復雜性肛瘺術(shù)后可能發(fā)生肛門移位、黏膜外翻、肛管缺損、肛門失禁等并發(fā)癥。手術(shù)時應盡量減小創(chuàng)面,必要時可行肛門括約肌修補或皮瓣整形術(shù)。
(三)特殊患者的處理
1、克羅恩病肛瘺
在全身治療的同時盡量以保守治療為主。無癥狀的克羅恩病肛瘺:無需手術(shù)治療;低位克羅恩病肛瘺:采用瘺管切開術(shù);復雜性克羅恩病肛瘺:可長期掛線引流作姑息性治療。如直腸黏膜肉眼大體正常可采用推移黏膜瓣閉合內(nèi)口。
2、結(jié)核性肛瘺
需結(jié)合全身抗結(jié)核治療(異煙肼偶、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等)配合中藥局部使用(包括中藥膏劑及坐浴),其成分主要有:黃柏、紫草、馬齒莧、苦參、白芷、當歸、枯礬、以表淺瘺為主,有自愈可能,非手術(shù)無效可選擇切開術(shù)。
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