余紹源教授治療慢性腹瀉經(jīng)驗(yàn)

　　余紹源教授是廣東省名老中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，為享受國務(wù)院特殊津貼的中醫(yī)學(xué)專家。臨證40余年，學(xué)術(shù)淵博，醫(yī)術(shù)精湛，尤擅治脾胃疾病。筆者有幸?guī)煆挠嗬?，獲益匪淺?，F(xiàn)將其治療慢性腹瀉的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

　　1 病因病機(jī)

　　慢性腹瀉是指長期反復(fù)發(fā)作的大便次數(shù)增多，糞便溏薄，甚或?yàn)a出如水，屬于中醫(yī)"泄瀉"、"久瀉"范疇。其病因有感受外邪，飲食所傷，七情不遂和臟腑虛弱等。余老認(rèn)為在眾多病因中，脾胃虛弱、水濕不運(yùn)是導(dǎo)致慢性腹瀉的關(guān)鍵病機(jī)。正如《景岳全書•泄瀉》云："泄瀉之本，無不由于脾胃" [1]。慢性腹瀉病人病延日久，以致脾胃虛弱，濕濁停滯，影響中氣斡旋，清陽不升，濁陰不降，脾胃受納失職，腸腑運(yùn)化無權(quán)，水濕精微夾雜而下，發(fā)為泄瀉。可見脾胃虛弱是導(dǎo)致慢性腹瀉發(fā)生的關(guān)鍵，水濕是其病理產(chǎn)物。雖其臨床癥候復(fù)雜，變化多端，虛實(shí)夾雜，然其根本責(zé)于脾虛。故慢性腹瀉必以脾虛為致病之本，健脾之法當(dāng)為治瀉第一要?jiǎng)?wù)。健脾不僅應(yīng)體現(xiàn)在慢性腹瀉的不同證型中，亦須貫穿于治療之始終，因澄源方能清流，諸邪失去了其賴以生存的病理基礎(chǔ)則難以為患。

　　2 分型論治

　　2.1 脾胃虛弱當(dāng)健脾止瀉 久瀉之人，脾胃虛弱，運(yùn)化失常是根本，健脾助運(yùn)乃基本治法?！峨s病源流犀燭•泄瀉源流》謂："脾強(qiáng)無濕,何自成泄?[2]"辨證要點(diǎn)：大便時(shí)溏時(shí)瀉，完谷不化，反復(fù)發(fā)作，或稍有飲食不慎即為泄瀉，食少腹脹，神疲乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱，治宜健脾益氣。余老通常選用四君子湯、理中湯、參苓白術(shù)散為主方，加蒼術(shù)、陳皮、煨肉寇仁、扁豆、木香等藥。若見久瀉不已，肛門墜脹，甚則脫肛，少氣乏力，不耐勞作者，則以補(bǔ)中益氣湯加減，或在健脾益氣的基礎(chǔ)上加用柴胡、升麻以升清陽之氣，取"下者舉之"之義。再選用防風(fēng)等氣輕而香的風(fēng)藥，風(fēng)能勝濕，且鼓舞脾陽，宣升肺氣，清陽升則濁陰降，腑氣暢通，泄瀉乃愈。

　　2.2 脾虛濕困當(dāng)運(yùn)脾化濕 脾虛不運(yùn)，易生濕濁，濕邪為患，最易困脾，二者均可致脾失健運(yùn)，水谷濕濁混雜而下，形成泄瀉。而慢性泄瀉，本已脾虛，若遇濕邪，病益加重，此當(dāng)燥濕運(yùn)脾為先。辨證要點(diǎn)：食已即瀉，大便稀溏，脘痞嘔惡，納呆，口淡，四肢困倦，舌淡苔白膩，脈濡細(xì)。余老多選用胃苓湯加蒼術(shù)、草寇仁、川(厚)樸、藿香等芳香燥濕之品，使?jié)袢ザ馄⒅В瑒t脾胃運(yùn)化自如。若見大便急迫或?yàn)a而不爽，瀉下黏液，肛門灼熱，口干苦，舌苔薄黃膩或濁厚膩等濕邪化熱、濕熱滯留腸間之象，則以健脾止瀉、清熱燥濕為治則，常選用連理湯或連樸飲加白頭翁、黃芩、火炭母、山梔子等清熱燥濕之藥。若見便瀉清水或便如泡沫狀，腸鳴轆轆有聲，苔白滑，脈滑者，此乃中陽虛弱，運(yùn)化失職，升降失司，水飲留腸，遂成濕痰泄瀉?！督饏T要略》云："水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲"[3]。治宜溫陽燥濕，導(dǎo)化痰飲，以苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加煨肉豆寇、干姜炭等藥。

　　2.3 肝脾不和當(dāng)調(diào)和肝脾 肝主疏泄，脾主運(yùn)化，兩者在生理上休戚相關(guān)，病理上互為影響。肝脾不和，脾運(yùn)失健，水谷不化而成濕濁，清濁相雜而下致慢性腹瀉。余老認(rèn)為肝失疏泄有疏泄不及與疏泄太過之分，肝脾之間又有肝病及脾與脾病及肝之異，并非痛瀉要方一方所能概括，臨床需詳察細(xì)究。如素體肝旺、性情急躁之人，每因惱怒而發(fā)生腹瀉，瀉必腹痛，瀉后痛減，腸鳴矢氣，胸脅脹悶，舌淡苔薄白，脈弦者，乃肝氣橫逆犯脾、脾失健運(yùn)之"木橫克土"證，治以抑肝扶脾，方以痛瀉要方為主。若性格內(nèi)向、郁郁寡歡之人，腹瀉反復(fù)發(fā)作在情緒緊張或所欲不遂之時(shí)，兼見胸脅苦滿，噯氣食少，神疲消瘦，婦女月經(jīng)不調(diào)等，系肝氣郁結(jié)、疏泄無能、脾失健運(yùn)之"木不疏土"證，治宜疏肝健脾，方用逍遙散加減化裁。若素體脾虛、神疲食少、懶言少動(dòng)之人，每因精神壓力較大或輕微精神刺激而腹痛腹瀉，常于早餐后發(fā)作，大便量多，完谷不化，噯氣，腹脹等，此屬脾胃虛弱、肝氣相乘之"土虛木賊"證，方以柴葛六君湯加減。

　　2.4 脾腎陽虛當(dāng)溫腎固脾 脾胃為后天之本，脾虛日久，氣傷及陽，必致脾腎陽氣俱虛。腎中陽氣不足，則命門火衰;陰氣極盛之時(shí)，則令人洞瀉不止。癥見泄瀉日久，大便狀如稀水或完谷不化，或黎明前腹痛，腸鳴奔迫作瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰腹畏寒，疲乏無力，舌淡胖大有齒印，苔白或白厚滑，脈沉細(xì)或微弱，治宜溫腎健脾，固澀止瀉，以四神丸合理中湯為主方，酌加訶子、煨肉豆寇、烏梅、山楂炭等收斂固澀之藥，溫澀合參，脾腎同治。

　　2.5 脾陰不足當(dāng)健脾養(yǎng)陰 久瀉之人，脾之氣陽不足固多，但久瀉不止，或過用香燥之品，或分利太過，耗傷脾陰，脾陰不足，脾之傳輸功能失司，而泄瀉難愈。辨證要點(diǎn)：瀉下稀水，量不多，口渴引飲，愈飲愈渴，神疲倦怠，小便赤熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治宜健脾養(yǎng)陰，甘酸收斂，方以參苓白術(shù)散加烏梅、川木瓜、石斛、白芍、山楂、訶子等甘酸養(yǎng)陰收澀之品以益氣養(yǎng)陰，使陰津得復(fù)，脾之陰陽互相化生，脾司運(yùn)化正常，則泄瀉自愈。

　　2.6 腸虛滑瀉當(dāng)澀腸止瀉 本法常與健脾益氣、溫腎等法合用，適用于久瀉不止，滑脫不禁，腹痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，舌淡，脈遲弱者。李中梓在《醫(yī)宗必讀•泄瀉》云："泄瀉日久，幽門道滑，雖投溫補(bǔ)，未克奏功，須行澀劑，此謂滑者澀之是也"[4]。方選用真人養(yǎng)臟湯、桃花湯等，酌加石榴皮、烏梅炭、訶子等收斂藥。

　　3 治法要點(diǎn)

　　3.1 久瀉治虛，重在調(diào)脾 泄瀉之因，莫不由于"脾虛"與"濕盛"。而久瀉之人，無論泄瀉初起是由感受外邪，或飲食所傷，或情志所傷，在經(jīng)歷反復(fù)發(fā)作或慢性持續(xù)過程后，總以虛為主，以脾虛為本，濕邪為標(biāo)。因脾為中洲，主運(yùn)化而升清降濁，脾氣旺盛則清陽上升，化生氣血。只有在脾胃功能受損的基礎(chǔ)上濕邪才能為患，脾虛與濕盛兩者互為因果。脾虛則水濕無以化生，濕盛又困擾脾胃氣機(jī)，阻礙脾胃運(yùn)化，加重脾虛，因此久瀉治療的關(guān)鍵在調(diào)治脾胃。脾氣恢復(fù)，則運(yùn)化有權(quán)，濕邪去而腹瀉止。但調(diào)脾之意，與補(bǔ)脾、健脾不同。其治療以脾為主，但非僅僅治脾，應(yīng)包括健脾、運(yùn)脾兩個(gè)方面，健脾則強(qiáng)脾胃之本以制濕，通常多選用四君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散加減;運(yùn)脾則燥濕運(yùn)脾，以化濕為主，酌加健脾益氣之品，使?jié)駸o以困，脾胃自強(qiáng)，通常選用芳香化濕或辛溫燥濕之品，如蒼術(shù)、川樸、藿香、白蔻仁等藥。然何時(shí)健脾運(yùn)脾，臨床則需根據(jù)病情緩急，權(quán)衡標(biāo)本而治之。若以脾虛為主的患者，則應(yīng)以健脾補(bǔ)脾為主，使脾胃強(qiáng)健，運(yùn)化正常，則濕無以生。若濕盛為主，則應(yīng)運(yùn)脾治濕，濕去而解脾之困，則脾胃運(yùn)化自如，泄瀉乃愈。

　　3.2 健脾益氣，理氣升陽為先 慢性腹瀉雖以脾胃虛弱為本，治療以健脾益氣為主，但余老常告誡健脾應(yīng)不忘理氣。脾胃為升降之樞，脾升胃降，全賴氣機(jī)通暢。因而余老認(rèn)為理氣健脾比單純健脾益氣效果好，再者過用甘溫補(bǔ)益之品，則易阻礙脾胃氣機(jī)，令人中滿，故常在應(yīng)用健脾藥如黨參、黃芪、白術(shù)等的基礎(chǔ)上，酌加木香、陳皮、砂仁、枳殼、臺(tái)烏等少許理氣藥，使補(bǔ)不礙胃，補(bǔ)而勿滯，更快地恢復(fù)脾升胃降的功能及更好地發(fā)揮補(bǔ)益藥的作用。同時(shí)脾陽宜升，正如《素問•陰陽應(yīng)象大論》曰："清氣在下則生飧泄"[5]63。故對(duì)于久瀉不愈的患者，余老常在健脾的基礎(chǔ)上加黃芪、升麻、柴胡、麥芽等，既可健脾益氣，又增升陽止瀉之功，如此使脾氣健則水濕化，清氣升則泄瀉止。

　　3.3 分利水濕，健脾滲濕為要 慢性腹瀉以脾虛為主，水濕不運(yùn)為標(biāo)。水濕為病理產(chǎn)物，亦可轉(zhuǎn)變成致病因素，《素問•六元正紀(jì)大論》曰："濕勝則濡泄"[6]。濕邪困脾，更傷脾胃，由此造成惡性循環(huán)，從而使病情纏綿難愈，因而此時(shí)祛濕至關(guān)重要。祛濕之法有辛溫燥濕、芳香化濕、分利祛濕等法，對(duì)于慢性腹瀉初期，或經(jīng)過反復(fù)治療不愈的水樣便，或完谷不化的大便，往往采取分利祛濕法，使?jié)裥跋聺B膀胱，排出體外，則大便自實(shí)。而余老認(rèn)為久瀉患者，病本日久，脾胃已傷，氣陰已耗，雖有溫盛亦不宜分利太過，以免重傷陰液，常選用甘和清淡、淡滲利濕之品，如豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁，配合健脾燥濕，如蒼術(shù)、扁豆、黃芪、黨參，以健脾滲濕，使邪去而正不傷。

　　3.4 久瀉止瀉，宜通宜消 《素問•五臟別論》曰："五臟者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也"[5]163。慢性腹瀉的病位在于脾胃與大小腸，大小腸屬六腑之一，六腑之要，貴在"通"。慢性腹瀉常因氣滯、濕阻，食積導(dǎo)致腸道被阻，傳化失司，或治療不當(dāng)，強(qiáng)食滋補(bǔ)，使邪滯交阻腸道，遷延不愈。余老認(rèn)為在臨床上應(yīng)根據(jù)"六腑以通為用"的原則，如有積滯在內(nèi)，應(yīng)以"通"為法，通因通用，有如治水，堵只能治標(biāo)不能治本，只有疏通才能根治。若臨床見便前腹痛，泄后痛減，瀉下黏滯不爽者，應(yīng)果斷使用通下導(dǎo)滯之類，如檳榔、川樸、大黃等，使積去滯通，胃腸安和。又有久瀉之人，脾虛運(yùn)化功能障礙，最易導(dǎo)致食積停滯。然積滯之象，易為脾虛之候所掩蓋，使人疏忽，故臨床須詳審。若伴有食后胃脘脹滿，食后即瀉，瀉下酸臭，多夾完谷，食納不佳，舌苔薄白而中心厚膩者，此為食滯不化，乃虛中夾實(shí)，如單純用補(bǔ)益之品，往往積滯難以運(yùn)化，務(wù)須在補(bǔ)氣健脾中加麥芽、谷芽、神曲、布渣葉、雞內(nèi)金、山楂、檳榔、蘇梗等消食化積之品。

　　3.5 掌握時(shí)機(jī)，適時(shí)收澀 久瀉不止易傷津，又可耗氣，終致陰陽俱損，當(dāng)此之時(shí)，非收澀無以建功。然久瀉傷正雖多，很少純虛無邪，多有濕邪內(nèi)存，或夾有寒、熱、瘀、郁、食等證，若忙于求成，一味澀補(bǔ)，則兼夾之證難去，恐有閉門留寇之嫌。因此，余老強(qiáng)調(diào)使用收澀法，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)。如果病程不長，癥狀不嚴(yán)重，除泄瀉外并無其他見證者，一般不先使用收澀之法。如果久病泄瀉，出現(xiàn)水樣大便，泄瀉失禁，有傷陰趨向者，或經(jīng)過一般的辨證治療療效不佳者，可使用一些石榴皮、烏梅炭、訶子、山楂炭、赤石脂等收澀之品，且在使用固澀藥時(shí)，常與陳皮、木香等理氣藥配合使用，以求止瀉而不留寇之功。

　　4 病案舉例

　　患者伍某，女，40歲。于2008年3月18日因"腹瀉腹痛3年"就診?；颊咴V大便溏爛，帶黏液，伴有左下腹痛，每天3～4次，常有排不盡感，稍有飲食不慎即出現(xiàn)左下腹痛劇，腹瀉如水樣，完谷不化，納少，食后腹脹，時(shí)感疲憊，口淡口苦，舌淡胖有齒印，苔黃滑，脈弦滑。腸鏡示：乙狀結(jié)腸呈慢性炎癥改變。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。一直采用中西藥治療未見好轉(zhuǎn)。聞名而來求診。余老診斷為泄瀉，證屬脾虛氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，治以健脾行氣導(dǎo)滯，清化濕熱。處方：白術(shù)15g，蒼術(shù)12g，茯苓30g，香附10g，陳皮10g，木香10g(后下)，藿香10g，黃連12g，火炭母30g，豬苓15g，神曲15g，山楂炭15g，共7劑，水煎服，每天1劑。2008年3月25日二診：自訴藥后大便每天2～3次，偏爛，腹痛腹脹減輕，口淡，舌淡胖苔白膩，脈弦滑細(xì)。將上方調(diào)整為黨參15g，白術(shù)15g，蒼術(shù)10g，煨肉豆寇10g，神曲10g，茯苓15g，陳皮10g，山楂炭10g，豬苓15g，木香10g(后下)。2008年4月25日三診訴：上方服用17劑，現(xiàn)諸癥減輕，大便已成形，每天1～2次，舌淡胖有齒印，苔白，脈細(xì)滑。續(xù)以參苓白術(shù)散合理中湯加減善后：黨參15g，黃芪15g，干姜10g，白術(shù)15g，蒼術(shù)10g，藿香10g，陳皮10g，炒扁豆30g，薏苡仁30g，砂仁15g(后下)，炙甘草6g，堅(jiān)持服藥治療兩個(gè)月。大便轉(zhuǎn)為正常，無腹痛不適，納可。隨訪至今，未有復(fù)發(fā)。

　　按：本病案起病日久，現(xiàn)主要癥狀為腹痛，腹瀉，夾黏液便，大便不盡感。其屬脾胃氣虛，水濕不運(yùn)，濕邪積滯蘊(yùn)結(jié)，蘊(yùn)而化熱。余老強(qiáng)調(diào)凡病之治當(dāng)究標(biāo)本，分主次，明緩急。故第一方以急則治其標(biāo)為原則，以行氣導(dǎo)滯，清化濕熱為主。因此熱乃濕遏阻滯而郁成，故祛濕為主，清熱次之。余老以木香、香附、陳皮行氣止痛，白術(shù)、蒼術(shù)、藿香健脾燥濕，茯苓、豬苓滲濕健脾，黃連、火炭母清利濕熱，神曲消積導(dǎo)滯，酌加山楂炭既能開胃助運(yùn)，又增止瀉之功。二診時(shí)余老認(rèn)為諸癥改善，濕熱之邪已去，遂以緩則治其本為原則，以四君子湯、參苓白術(shù)散、理中湯方加減以取其益氣健脾，和中滲濕之效。余老認(rèn)為治療久瀉著眼點(diǎn)應(yīng)在于脾虛和濕濁，治療的重點(diǎn)在于如何使脾胃恢復(fù)其運(yùn)化水濕的功能，因此遣方用藥應(yīng)注意對(duì)脾胃功能的維護(hù)，不能過用苦寒或香燥之品，以免重傷脾胃。對(duì)于濕濁之邪，認(rèn)為濕為陰邪，非溫不化。故大凡泄瀉，必用甘溫辛燥除濕之蒼術(shù)。蒼術(shù)多與白術(shù)配對(duì)使用，以增加其健脾運(yùn)濕之功;亦常與黃連配對(duì)，則取辛散泄熱之效;與陳皮、藿香配對(duì)，則能化濕辟穢止瀉。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]明•張介賓.景岳全書[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1959：417.

　　[2]清•沈金鰲.雜病源流犀燭[M].上海：上海科技出版社,1962：106.

　　[3]成都中醫(yī)學(xué)院.金匱要略選讀[M].上海：上?？萍汲霭嫔?1980：97.

　　[6]程士德.素問注釋匯粹[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：376.

　　[5]山東中醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)學(xué)院.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1982.

　　[4]明•李中梓.醫(yī)宗必讀[M].上海：上?？萍汲霭嫔?1957：282.