羊水栓塞的診斷是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，至今，在文獻(xiàn)上報(bào)道的羊水栓塞，已不下數(shù)百例之多，有早在妊娠20周時(shí)孕婦在流產(chǎn)中的突然死亡，也有在遲至產(chǎn)后48h死亡，有的使人難以解釋，盡管有些人認(rèn)為僅憑臨床癥狀，無須尸檢的證實(shí)也可診斷羊水栓塞，但是在目前羊水栓塞的鑒別注意事項(xiàng)有哪些呢?
1.病史：應(yīng)了解是否用過縮宮素，產(chǎn)程中有無宮縮過強(qiáng)或曾在腹部加壓，有無胎盤早期剝離，胎膜早破等，近年來，剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)后原因不明的出血亦應(yīng)考慮到本病的可能。
2.臨床表現(xiàn)：患者可能有寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)紺等癥狀，若無前驅(qū)癥狀而突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、泡沫狀血痰、肺部有濕啰音、心率增快、血壓下降等表現(xiàn)，甚至抽搐、昏迷，應(yīng)考慮本病發(fā)生的可能性，至于心跳、呼吸突然停止者，雖然少見，亦應(yīng)疑及本病。本病的嚴(yán)重性與進(jìn)入的羊水量及成分，速度有關(guān)，若進(jìn)入量少而速度較慢，其表現(xiàn)可能是胎兒娩出后的遲發(fā)性羊水栓塞。對(duì)羊水栓塞的鑒別，有些學(xué)者如Clark等(1995)認(rèn)為僅憑臨床癥狀及一些實(shí)驗(yàn)室檢查即可，無須病理證據(jù)，并制定了診斷的入選標(biāo)準(zhǔn)，Locksmith(1999)將之簡(jiǎn)要地歸納如下：①急性低血壓及心跳驟停;②急性缺氧;③凝血障礙;④無其他可以解釋的臨床表現(xiàn);⑤出現(xiàn)在產(chǎn)程中或分娩或手術(shù)性流產(chǎn)的30min內(nèi)。Locksmith認(rèn)為其他具有與AFE的癥狀及體征類同的疾病有出血性休克，胎盤早期剝離，敗血癥，肺梗死，吸入胃內(nèi)容物，子癇，較少見的有過敏，麻醉劑的毒性反應(yīng)，心肌梗死，空氣栓塞，腦栓塞及腦出血，可見，如僅憑臨床表現(xiàn)，稍不慎，即可將不是羊水栓塞誤診為羊水栓塞。
3.輔助檢查
(1)母體血液中及母體組織中尋找羊水中有形物質(zhì)：目前還沒能證實(shí)母體血液中有羊水存在的快速而又十分敏感和特異的方法，所以過去的傳統(tǒng)方法仍具有很大的價(jià)值，特別是如果出現(xiàn)典型的AFE癥狀，體征，而在母血中或母體組織中發(fā)現(xiàn)羊水的內(nèi)容物將更肯定其診斷，如果出現(xiàn)一些難以解釋的癥狀和體征，如難以解釋的DIC而又在母體某些組織中發(fā)現(xiàn)較多量羊水內(nèi)容物，也將有助于AFE的診斷。
①母體血液：一般在搶救患者時(shí)往往作頸靜脈穿刺或股靜脈切開，可經(jīng)此途徑做靜脈插管至下腔靜脈部位抽血10ml，離心沉淀或靜置沉淀后取上層清液涂片用Wright-Giemsa染色，尋找毳毛，鱗狀上皮細(xì)胞，若找到可以確診，亦可用蘇丹Ⅲ染色尋找脂肪顆粒，或用Ayoub-Shklar染色染角蛋白，如發(fā)現(xiàn)有脂肪顆粒及角蛋白，亦有助于羊水栓塞的鑒別。
(2)凝血功能障礙檢查：當(dāng)患者進(jìn)入凝血功能障礙期，其主要檢查內(nèi)容如以下5項(xiàng)：①血小板計(jì)數(shù)：低于100×109/L(10萬/mm3)為異常，低于50×109(5萬/mm3)為重癥患者。
②纖維蛋白原測(cè)定：低于2g/L(200mg/dl)為異常，低于1g/L(100mg/dl)為重癥患者。③凝血酶原時(shí)間測(cè)定：正常為13s，若延長(zhǎng)至16s或以上有臨床意義。④凝血塊試驗(yàn)：抽患者靜脈血5ml，6min內(nèi)凝固者其纖維蛋白原水平正常，10～15min凝固者纖維蛋白原水平在1～1.5g/L(100～150mg/dl)，超過30min不凝固者纖維蛋白原<1g/L(100mg/dl)，后兩者均屬異常，有臨床意義。⑤血漿魚精蛋白副凝集實(shí)驗(yàn)(3P試驗(yàn))：正常情況下可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)含量少，3P試驗(yàn)陰性;DIC時(shí)，SFMC增多，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。在以上試驗(yàn)中，凝血塊試驗(yàn)簡(jiǎn)單，醫(yī)生可自行觀察，若血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原測(cè)定值均低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，DIC診斷可以確立。此外，為了解纖溶活性是否增高，尚可作優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間及凝血酶時(shí)間測(cè)定。
(3)X線胸片：病情發(fā)展緩慢者，發(fā)病6h后，若情況許可，可在床旁做胸部攝片;若肺內(nèi)有彌漫性點(diǎn)，片狀陰影浸潤(rùn)，沿肺門周圍分布，右心擴(kuò)大，輕度肺不張等表現(xiàn)，可有助于羊水栓塞的鑒別
(4)心電圖：提示有右心房，右心室擴(kuò)大，心肌缺氧
4.死亡后鑒別
(1)右心室抽血做檢驗(yàn)：若患者迅速死亡，診斷不清，可以抽右心室血做檢驗(yàn)，方法已為所述，找到羊水內(nèi)有形物質(zhì)，特別是毳毛則可確鑒別為羊水栓塞。
(2)尸體解剖：典型表現(xiàn)為右心室顯著擴(kuò)大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑<1mm的微動(dòng)脈和毛細(xì)血管中可發(fā)現(xiàn)含有胎兒皮膚的鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂及來自胎兒腸道的黏蛋白，胎糞中的膽汁微栓，這種微栓偶可見于患者的腎、心、腦組織中，常見于子宮及其靜脈中。
5.特殊檢查：TKH-2單克隆抗體，胎糞及羊水中含有SialylTn抗原，該抗原可經(jīng)放射免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法以TKH-2單克隆抗體識(shí)別，妊娠后孕婦血清與非孕婦SialylTn濃度基本相同，但在羊水栓塞時(shí)SialylTn抗原濃度較高，達(dá)105.6±59.0U/ml，所以可以用TKH-2單克隆抗體診斷AFE，但此法在羊水栓塞緊急診斷及處理時(shí)尚難應(yīng)用。
鑒別診斷
1.子癇抽搐：通常有高血壓，浮腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，胸部檢查一般無啰音，DIC的檢查一般無異常。
2.充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負(fù)擔(dān)加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐，出血和腎衰表現(xiàn)，在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。
3.腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈、突然昏迷，可發(fā)生偏癱。
4.癲癇：患者往往有抽風(fēng)病史，有精神因素的誘因，患者一般無DIC和腎衰竭。
5.其他非DIC原因引起的產(chǎn)后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機(jī)制的改變。
6.血栓栓塞性疾?。夯颊咄?a target="_blank">高凝狀態(tài)，下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。
以上就是羊水栓塞的鑒別注意事項(xiàng)。產(chǎn)前，產(chǎn)中，產(chǎn)后有不同的鑒別方法與注意事項(xiàng)，需要得到醫(yī)學(xué)界與孕產(chǎn)婦的重視。
