面肌痙攣治療前的注意事項(xiàng)

一、藥物治療?除苯妥英鈉或卡馬西平等藥對(duì)一些輕型患者可能有效外，一般中樞鎮(zhèn)靜藥、抑制劑和激素等均無(wú)顯著療效。過(guò)去常用普魯卡因、無(wú)水酒精或5％酚甘油等做莖乳孔處注射，以造成一時(shí)性神經(jīng)纖維壞死變性，減少異常興奮的傳導(dǎo)，一次注射量為0.3～0.5ml，以達(dá)以出現(xiàn)輕度面癱為度。劑量過(guò)大將產(chǎn)生永久性面癱，劑量過(guò)少3～5個(gè)月后仍要復(fù)發(fā)。現(xiàn)已很少采用。

注射方法：患者側(cè)臥，常規(guī)碘酒酒精消毒患側(cè)耳下乳突周圍，于外耳道底軟骨與乳突前緣交界處，用20～21號(hào)針頭，接2ml注射器，針尖指向前內(nèi)上方，與顱底水平線呈30度角，刺入3厘米即進(jìn)入一凹陷內(nèi)，先注射1％普魯卡因1ml，不撥出針頭，觀察1～2分鐘有無(wú)出現(xiàn)面癱，如出現(xiàn)面癱表示刺中神經(jīng)干，然后接上有水酒精空針，注入0.3～0.5ml酒精或酚甘油，將發(fā)生明顯面癱而痙攣消失。經(jīng)過(guò)半年后面癱多能逐漸恢復(fù)，約2/3的病人痙攣亦將復(fù)發(fā)。

二、射頻溫控?zé)崮煼?用射頻套管針依上法刺入莖乳孔內(nèi)，利用電偶原理，通過(guò)射電使神經(jīng)纖維間產(chǎn)生熱能，溫度在65～70℃，在面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)護(hù)下，控制溫度使神經(jīng)熱凝變性，以減少傳導(dǎo)異常沖動(dòng)的神經(jīng)纖維。術(shù)后同樣要發(fā)生面癱，在1～2年內(nèi)的面癱逐漸恢復(fù)過(guò)程中又會(huì)舊病復(fù)發(fā)，否則電熱過(guò)度，痙攣雖可長(zhǎng)期不發(fā)作，但取而代之的是永久性面癱。

三、手術(shù)治療

1.面神經(jīng)干壓榨和分支切斷術(shù)?在局麻下，于莖乳孔下切口，找出神經(jīng)主干，用血管鉗壓榨神經(jīng)干，壓榨力量應(yīng)適當(dāng)控制，輕則將于短期內(nèi)復(fù)發(fā)，重則遺留永久性面癱。如將遠(yuǎn)側(cè)分支找出，在電刺激下找出主要產(chǎn)生痙攣的責(zé)任神經(jīng)支，進(jìn)行選擇性切斷，效果雖較壓榨術(shù)好，但術(shù)后仍要發(fā)生輕度面癱，1～2年后亦有復(fù)發(fā)。

2.面神經(jīng)減壓術(shù)?即將面神經(jīng)出顱之骨管磨開減壓，系1953年首先由Proud所采用。在局麻下鑿開乳突，用電鉆將面神經(jīng)的水平垂直段骨管完全磨去，縱行切開神經(jīng)鞘膜，使神經(jīng)纖維得以減壓。1972年P(guān)ulec認(rèn)為，單純?nèi)橥粌?nèi)減壓范圍太小，應(yīng)同時(shí)將內(nèi)聽道頂部和迷路段全部磨開減壓。手術(shù)中也曾發(fā)現(xiàn)神經(jīng)有病理改變?nèi)缟窠?jīng)水腫、彌漫性肥厚和神經(jīng)鞘纖維性收縮等與病因相矛盾的現(xiàn)象，但手術(shù)后確實(shí)有些病人得到治愈。1965年Cawthorne曾報(bào)告13例手術(shù)并未發(fā)現(xiàn)任何異常。減壓術(shù)較復(fù)雜，尤其全段減壓術(shù)不僅難度大，而且有一定危險(xiǎn)。所謂療效是否因手術(shù)中創(chuàng)傷面神所致，并非減壓之效，也值得商榷。

3.面神經(jīng)垂直段梳理術(shù)?Scoville(1965年)依上法將垂直段面神經(jīng)骨管磨開后，用纖刀將垂直段縱行剖開1cm，并在其間隔以硅膠薄膜，其目的是切斷交叉的神經(jīng)纖維，以減少異常沖動(dòng)傳導(dǎo)，缺點(diǎn)是很難確切地達(dá)到既不明顯面癱又不出現(xiàn)痙攣的程度。

4.面神經(jīng)鋼絲絞扎術(shù)?為作者設(shè)計(jì)，用直徑1mm鋼絲將面神經(jīng)干絞扎，做永久性壓榨，絞扎程度可以隨意調(diào)整，方法簡(jiǎn)便可靠，適用于年老體弱、不宜進(jìn)行開顱探查者，更適用于一般基層醫(yī)療單位。

局麻，于耳垂后下，沿下頜角做弧形切口，分離腮腺后緣，找出面神經(jīng)主干，取不銹鋼絲貫穿于乳突前方骨衣上，扭緊固定以作為支點(diǎn)，然后繞穿神經(jīng)干絞扎之，一面絞扎一面觀察面肌活動(dòng)，直到痙攣停止而呈輕度面癱為止。一般以眼裂閉不上達(dá)1～2mm為宜。鋼絲留置切口外，暫不剪斷，俟次晨觀察痙攣有無(wú)復(fù)發(fā)，再做最后一次壓力調(diào)整，剪去多余的鋼絲，埋入皮下。術(shù)后如有復(fù)發(fā)，可打開切口，找出鋼絲尾段現(xiàn)進(jìn)行絞扎。如長(zhǎng)期面癱不恢復(fù)，亦可進(jìn)行鋼絲松解。本法的缺點(diǎn)是術(shù)后肯定要有3～6個(gè)月的面癱，復(fù)發(fā)率較高，達(dá)30％。

5.顱內(nèi)顯微血管減壓術(shù)?Jannetta于1966年倡用，是目前國(guó)際上神經(jīng)外科常用的方法。

全麻，采用枕下或乙狀竇后徑路，切除枕骨做3×4cm骨窗，切開腦膜，進(jìn)入橋小腦角，找出Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)，如發(fā)現(xiàn)有占位性病變或蛛網(wǎng)膜粘連即進(jìn)行切除和分解，如有壓迫性血管，可在顯微鏡下利用顯微器械給以分離開，如果分不開，可用Silicone或Teflon片隔墊開，亦可用肌肉片填塞在血管與神經(jīng)之間。這些血管多是小腦前下動(dòng)脈絆，是腦干的主要供血者，手術(shù)中如有損傷出血或誘發(fā)血管痙攣或血栓形成，都將引起腦干缺血水腫，造成嚴(yán)重不良后果。即使內(nèi)聽動(dòng)脈痙攣或血栓形成，也可致全聾臨床上觀察到，1/3的病人動(dòng)脈穿行在Ⅶ、Ⅷ神經(jīng)之間，或絆頂有內(nèi)聽動(dòng)脈支進(jìn)入內(nèi)聽道，進(jìn)行血管減壓術(shù)操作都會(huì)遇到困難，或者根本不可能進(jìn)行分離和墊隔，還有不少病人查不到可壓迫的血管，因此血管減壓術(shù)也無(wú)法應(yīng)用。為此，作者設(shè)計(jì)出一套新的手術(shù)方法，叫顱內(nèi)段面神經(jīng)干梳理術(shù)，取得滿意效果。

6.顱內(nèi)面神經(jīng)干梳理術(shù)(神經(jīng)縱行劈裂術(shù))按血管減壓術(shù)操作，進(jìn)入橋小腦角，找到Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)，游離出面神經(jīng)干，于腦干根部與內(nèi)聽道口之間，用纖刀順其長(zhǎng)軸進(jìn)行多層次劈開，按痙攣的程度確定劈開的層次，一般劈開10～20次，多者可劈開數(shù)十次，將原來(lái)壓迫的血管梳理后，恢復(fù)原位。經(jīng)2～5年隨訪，手術(shù)有效率可提高到98％以上，而復(fù)發(fā)率減低到6％。本法主要優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)癥比血管減壓術(shù)廣，復(fù)發(fā)率少而治愈率高，特別是減少了耳聾并發(fā)癥，現(xiàn)已取代了血管減壓術(shù)(圖1)。其所以有效，可能是神經(jīng)纖維梳理后，破壞了神經(jīng)根區(qū)的異常電位蓄積，阻止了異常沖動(dòng)的電位發(fā)放。

綜上所述，治療面肌痙攣的手術(shù)方法很多，各有利弊，臨床上應(yīng)根據(jù)病人情況和醫(yī)療條件靈活選用。