怎么診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷方法

原發(fā)性膽汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis,pBC）是一種可能與自身免疫有關(guān)的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病，主要發(fā)生于中年女性（男：女比例為1：9），病理表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管非化膿性炎癥破壞，從而導(dǎo)致膽汁淤積，發(fā)生肝纖維化及肝硬化。目前，由于實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)pBC患者在無癥狀期即可得以診斷?，F(xiàn)將pBC的實(shí)驗(yàn)診斷進(jìn)展綜述如下：

1.生化檢測

1.1丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶大多數(shù)pBC患者的血清生化檢測呈膽汁淤積改變，而肝細(xì)胞功能無明顯變化或?yàn)檩p度異常。pBC患者的血清ALT和AST水平多為正?；蜉p度升高，一般不超過正常值上限的5倍，如果患者的血清ALT和AST水平明顯升高，則需進(jìn)一步檢查以除外合并其他原因所致肝病。

1.2堿性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALp）ALp廣泛分布于人體的骨、肝、腸等組織內(nèi)，成人血清ALp主要來自肝，半衰期為7天左右。在肝汁淤積、肝臟炎癥及肝癌時，肝細(xì)胞過度制造ALp，經(jīng)淋巴道及肝竇進(jìn)入血流，使血清ALp升高。在肝細(xì)胞內(nèi)ALp與脂性膜緊密結(jié)合，膽汁淤積時，膽汁酸憑借其表面活性作用，可將肝細(xì)胞內(nèi)ALp從脂性膜上滲析出來，所以血清ALp顯著升高。pBC患者96%可有血清ALp水平的升高，且可見于疾病的早期及無癥狀患者。

1.3γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyltranspeptidase,γ-GT）正常人血清γ-GT主要來自肝臟，肝內(nèi)γ-GT主要分布于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中。膽汁淤積、肝臟炎癥及肝癌時，血清γ-GT升高的機(jī)制與ALp相似。γ-GT的敏感性可能高于ALp，但由于γ-GT在體內(nèi)分布廣，且易受藥物、酒精等誘導(dǎo)，使其特異性不如ALp。血清γ-GT升高可以協(xié)助判斷血清中升高的ALp為肝源性，在骨病時，血清ALp可能升高但γ-GT正常。

LeuschnerM等報道pBC患者的血清ALp及γ-GT水平可以預(yù)測是否對熊去氧膽酸（ursodeoxycholicacid,UDCA）治療產(chǎn)生完全療效。他們對接受UDCA治療（10-15mg/kg/d）的70例pBC患者進(jìn)行6-13年的隨訪表明，主要為Ⅰ期及Ⅱ期的23例患者（33%）淤積指標(biāo)及轉(zhuǎn)氨酶在1-5年內(nèi)完全正常；47例患者（67%）生化指標(biāo)改善但未完全正常，這些療效不完全患者的組織學(xué)改善不如療效完全者。兩組患者治療前的差異就是療效不完全者的血清ALp及γ-GT水平高于療效完全者。治療開始時，完全療效及不完全療效的界值為ALp660U/L和γ-GT131U/L，1年后，分別為239和27U/L（總體預(yù)測值：療效完全者為92%，療效不完全者為81%）。治療前，兩組患者的線粒體抗體亞型、肝臟組織學(xué)及其他方面無差異。

1.4血清膽紅素（bilirubin,Bil）血清膽紅素水平有助于判定pBC患者的預(yù)后及決定肝移植的時機(jī)。在除外Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、溶血、膽總管結(jié)石、膿毒血癥、妊娠、服用避孕藥物等各種可能影響血清膽紅素水平的情況下，血清膽紅素（主要是直接膽紅素）升高是pBC患者較晚期的表現(xiàn)，并且是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。應(yīng)用較多的預(yù)測pBC患者預(yù)后的Mayo危險性積分公式為：R=0.871log。膽紅素（mg/dl）+（-2.53log。白蛋白）（g/dl）+0.039年齡（歲）+2.38log。凝血酶原時間（秒）+0.859水腫積分（0,0.5或1）。Krzeskip等對pBC患者預(yù)后有關(guān)的年齡、血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間及水腫等指標(biāo)研究表明：血清膽紅素和pBC患者的生存率顯著相關(guān)，相比之下其他指標(biāo)幾乎可以忽略。所有有關(guān)預(yù)后模型的研究都收入了血清膽紅素指標(biāo)，也證實(shí)了它的重要性。如果血清膽紅素持續(xù)超過100？mol/L（6mg/dl），患者生存期一般不超過2年。

1.5膽汁酸（bileacid,BA）血清膽汁酸水平升高反映膽汁淤積的敏感性高于血清膽紅素。膽汗淤積時，BA循環(huán)及代謝障礙，肝臟清除BA減少，血BA濃度升高。pBC早期，空腹血清BA即可升高，UDCA治療也可使血清BA水平降低。和血清膽紅素相似，血清BA水平也具有判定預(yù)后的價值。

1.6血脂pBC早期，最常見的脂蛋白異常為血清高密度脂蛋白（HDL）升高，低密度脂蛋白（LDL）也可升高，HDL的升高明顯高于LDL的升高，磷脂及甘油三酯不變或變化很小。UDCA治療可使LDL降低，而HDL不變，隨著疾病的進(jìn)展，脂蛋白可降低。

2.免疫學(xué)檢測

2.1線粒體抗體（antimitochondrialantibodies,AMA）血清AMA診斷pBC的敏感性和特異性均超過95%。最為經(jīng)濟(jì)簡便的檢測方法為利用大鼠胃及腎臟組織的免疫熒光法（immu-nofluorescence,IF）。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法及免疫印跡法檢測，可以提高AMA的敏感性和特異性。pBC患者血清AMA通常為高滴度陽性（≥1：40）。

目前為止，發(fā)現(xiàn)線粒體膜上存在9種自身抗原（M1-9），與pBC關(guān)系最大的是M2，M2亞型AMA診斷pBC的特異性最高，而其他亞型診斷pBC的特異性不如M2亞型。有認(rèn)為M2伴M4、M8陽性多見于pBC的嚴(yán)重類型，M2伴M9陽性多見于pBC輕型患者以及pBC患者的親屬，而M3陽性與藥物反應(yīng)有關(guān)，M5陽性與膠原性疾病有關(guān)，M6陽性與服用異煙肼有關(guān)。

AMA的特異性抗原M2抗原屬于線粒體內(nèi)膜的丙酮酸脫氫酶復(fù)合體（pyruvatedehydrogenasecomplex,pDC），即E1（2-氧-酸脫氫酶復(fù)合體，50kDa）、E2（2-氫酯酰胺乙酰轉(zhuǎn)移酶，74kDa,和E2有交叉反應(yīng)）。其中，最常見的是AMAM2和pDC-E2發(fā)生反應(yīng)。AMA的滴度水平及反應(yīng)類型和pBC的臨床病情無關(guān)。應(yīng)用藥物治療及肝臟移植成功后，血清AMA不消失。

如果AMA高滴度陽性，即使無pBC的癥狀及生化異常，亦強(qiáng)烈提示為pBC。有人對AMA陽性（IF滴度≥1：40）但無臨床癥狀且血清ALp正常的29例個體進(jìn)行肝穿病理研究，除2例正常外，其他均有組織學(xué)異常，并且其中12例肝臟病理可診斷pBC。對這些患者隨訪10年，存活的24例仍為AMA陽性，并且發(fā)生了膽汁淤積的生化異常改變，22例出現(xiàn)了pBC的臨床癥狀。如果患者AMA高滴度陽性（≥1：40），并存在典型的癥狀及生化異常，不需要做肝穿活檢，即可作出pBC的診斷。

有極少數(shù)患者（<；5%）臨床、生化及組織學(xué)均符合pBC的診斷但AMA檢測陰性，稱為AMA陰性的pBC，這些患者的自然病程及相關(guān)的自身免疫狀況和AMA陽性的pBC患者無差異。

2.2核復(fù)合體210kDa糖蛋白自身抗體AMA不是pBC唯一的特異性自身抗體。在核膜上還發(fā)現(xiàn)其他三種自身抗體，即核心蛋白gp210抗體、核心蛋白p62抗體及核纖層蛋白B受體抗體。

核心蛋白gp210是210kDa的跨膜糖蛋白，參與核心復(fù)合體成分的粘附。AMA陽性的pBC患者有25%（10%-40%）核復(fù)合體210kDa糖蛋白自身抗體陽性，AMA陰性患者該抗體陽性率可達(dá)50%，抗-gp210診斷pBC的特異性達(dá)99%。并且，抗-pg210可作為pBC患者的預(yù)后指標(biāo)。ItohS等應(yīng)用間接免疫熒光分析法及免疫印跡法對113例pBC患者及162例對照進(jìn)行了抗-gp210的檢測，25例患者抗-gp210陽性（22.1%），對照組皆陰性。抗-gp210的存在及滴度不隨診斷時間及臨床過程而變化，5例AMA（酶聯(lián)免疫吸附法）陰性的患者中有1例抗-gp210為陽性，抗-gp210陽性及陰性者的預(yù)后有顯著性差異；抗-gp210陽性者死于肝衰竭者顯著多于陰性者，而診斷時兩組間的黃疸及組織學(xué)分期無差異，抗-gp210抗體可能是一種獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，陽性提示患者預(yù)后不良。

2.3核心蛋白p62（nuclearporeprotein,p62）抗體核心蛋白p62抗體是pBC另一特異性的核心糖蛋白抗體，25%pBC患者為陽性，盡管抗-gp210和p62抗體一般不同時陽性。

2.4核纖層蛋白B受體（LaminBreceptor,LBR）抗體LBR是一種可以結(jié)合B型核纖層蛋白及雙鏈DNA的核內(nèi)膜蛋白，LBR抗體對pBC的診斷也具有特異性，然而陽性率僅為1%。

2.5其他抗體除敏感性和特異性高的AMA以及核心蛋白gp210抗體、核心蛋白p62抗體、核纖層蛋白B受體抗體等抗體外，20%-50%pBC患者表現(xiàn)有抗平滑肌抗體（smoothmuscleantibodies,SMA）陽性，此外，尚有抗核抗體（antinuclearantibodies,ANA）、抗甲狀腺抗體、抗腎抗體、抗DNA抗體、類風(fēng)濕因子（RF）陽性等，均提示pBC可能為一種自身免疫性疾病。

2.6免疫球蛋白（immunoglogulins）pBC患者體液免疫異常，表現(xiàn)為高γ-球蛋白血癥，特征表現(xiàn)為IgM的增高，70%-80%的患者IgM呈多克隆性增高，且見于本病的早期階段，IgA及IgC正?；蛟龈?。慢性肝汁淤積，血清IgM明顯升高者提示病因?yàn)閜BC。AMA陰性的pBC患者可能IgM不增高而IgG增高。。

3.肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)

肝纖維化及肝硬化時，血清Ⅲ型前膠原氨基端肽（pⅢNp）可升高，但肝臟炎癥及功能損傷也使血清pⅢNp升高。構(gòu)成基底膜的主要成分為Ⅳ型膠原和層粘蛋白（laminin），其血清值可反映基底膜的更新率和肝竇的毛細(xì)血管化及匯管區(qū)纖維化。透明質(zhì)酸（hyaluornicacid,HA）的代謝主要在肝臟內(nèi)皮細(xì)胞，肝纖維化時血清水平升高，但除肝臟合成HA外，其他體細(xì)胞也有HA合成。對上述肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)的測定有助于早期發(fā)現(xiàn)pBC患者的肝纖維化及評價肝纖維化的嚴(yán)重度。

4.結(jié)語

臨床上，發(fā)現(xiàn)患者（尤其是中年女性）存在膽汁淤積的生化異常及臨床癥狀時，應(yīng)進(jìn)一步檢測AMA，如果患者AMA高滴度陽性（≥1：40），不需要做肝穿活檢，即可作出pBC的診斷。

ALp、γ-GT的升高可見于pBC早期和無癥狀期，并和膽管的減少有關(guān)，轉(zhuǎn)氨酶升高可以反映pBC門脈周圍及肝小葉的炎癥壞死程度，血清膽紅素的升高，即使是輕度升高以及凝血酶原時間延長可以反映膽管減少及肝硬化的程度。血小板減少可以反映門脈高壓pBC患者可有血清IgM升高和AMA陽性，也可見于本病的無癥狀期，但與病情無相關(guān)。血清pⅢNp及透明質(zhì)酸等的測定有助于早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化及評價肝纖維化的嚴(yán)重度。