引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的原因是什么？顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要癥狀有哪些？

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。過去人們稱之為先天性腦動(dòng)脈瘤，事實(shí)上先天性腦動(dòng)脈瘤占腦動(dòng)脈瘤的70%～80%。任何年齡都可發(fā)病，以40～66歲常見。80％發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙孿、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀為特點(diǎn)。動(dòng)脈瘤的“破裂”常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。由于診斷水平的大大提高、手術(shù)與其他治療手段的進(jìn)步，許多部位的動(dòng)脈瘤都可取得良好的效果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90％的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。先兆癥狀40％～60％的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)張或局部少量漏血的過程。其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。出血癥狀80％～90％的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。(1)誘因與起?。翰糠植∪嗽趧?dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動(dòng)、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。(2)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽性。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。(3)全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常。B.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓、意識(shí)障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)。意識(shí)障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。(4)再出血：動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，其再出血率為9.8％～30％。據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10％，11％可在1年內(nèi)再出血，3％可于更長時(shí)間發(fā)生破裂再出血。(5)局部定位癥狀：動(dòng)脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：①顱神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。②視覺癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。③偏頭痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1％～4％。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解。(6)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。(7)特殊表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn);少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。(8)臨床分級(jí)：Hunt及Hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分為五級(jí)，用以評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性：Ⅰ級(jí)：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。一、病因動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：1）先天性因素腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由于血流動(dòng)力學(xué)方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動(dòng)脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異常或缺陷(如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動(dòng)脈瘤形成的重要因素。先天動(dòng)脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動(dòng)脈瘤，也可演變成梭形動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤病人的Willis環(huán)變異多于正常人，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不對(duì)稱與前交通支動(dòng)脈瘤的發(fā)生有肯定的關(guān)系，即動(dòng)脈瘤由發(fā)育好的一側(cè)前動(dòng)脈供應(yīng)，該側(cè)不僅供血到動(dòng)脈瘤，還供血到兩側(cè)前動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤常與一些先天性疾患如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、主動(dòng)脈弓狹窄、多囊腎、隱性脊柱裂、血管痣并存。文獻(xiàn)中不斷有家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道，這也是先天性原因的一個(gè)佐證。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在西歐、東歐、日本、美國、智利、瑞典較多，遠(yuǎn)比顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形多，它們之間的比例為8∶1～4∶1。但在中國、印度、中東動(dòng)脈瘤卻少得多，而動(dòng)靜脈畸形相對(duì)較多，在中國它們之間的比例為1∶1。Bhagwati認(rèn)為印度的動(dòng)脈瘤少與Willis動(dòng)脈環(huán)的先天變異少有關(guān)，他連續(xù)解剖了1021例Willis動(dòng)脈環(huán)，發(fā)現(xiàn)其變異如血管缺如、索條狀血管、副血管、重復(fù)血管、前交通支融合及多發(fā)異常等占30.4%，認(rèn)為解剖上的變異少是印度顱內(nèi)動(dòng)脈瘤少的一個(gè)因素。在1021例Willis動(dòng)脈環(huán)僅發(fā)現(xiàn)2例(0.2%)動(dòng)脈瘤，都在大腦中動(dòng)脈，都有全身性的動(dòng)脈粥樣硬化，而Willis動(dòng)脈環(huán)無解剖變異。在西方的尸解中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為0.93%～3.7%。因此，認(rèn)為印度的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤少是由于腦血管的先天變異及粥樣硬化少的關(guān)系。但也可能與飲食內(nèi)容不同有關(guān)。2）動(dòng)脈硬化動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大壓力。硬化造成動(dòng)脈營養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動(dòng)脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時(shí)也是動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說明二者的相互關(guān)系。尤其是梭形動(dòng)脈瘤多與動(dòng)脈硬化有關(guān)，也可由于先天性動(dòng)脈發(fā)育不良。晚近發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤病人較其他腫瘤易于并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但是否因長期高水平的生長激素誘發(fā)動(dòng)脈硬化所致尚無定論。3）感染感染性動(dòng)脈瘤約占全部動(dòng)脈瘤的4%。身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散停留在腦動(dòng)脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動(dòng)脈分叉部。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等也會(huì)由外方侵蝕動(dòng)脈壁，引起感染性或真菌性動(dòng)脈瘤。感染性動(dòng)脈瘤的外形多不規(guī)則。4）創(chuàng)傷顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動(dòng)脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動(dòng)脈瘤。和平時(shí)期的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多位于頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部，由于該部的顱骨骨折引起。戰(zhàn)爭彈片傷造成的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占戰(zhàn)爭創(chuàng)傷患者的2.5%;大多數(shù)是由于彈片從翼點(diǎn)(額、頂、顳骨與蝶骨大翼交界處)穿入，造成大腦中動(dòng)脈的主要分支、大腦前動(dòng)脈的胼周動(dòng)脈及眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。5）其他此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。除上述各原因外，一個(gè)共同的因素是血流動(dòng)力學(xué)的沖擊因素。Hashimoto將高血壓鼠的一側(cè)頸總動(dòng)脈在頸部結(jié)扎，則動(dòng)脈瘤出現(xiàn)于前交通動(dòng)脈及結(jié)扎側(cè)的后交通動(dòng)脈。當(dāng)兩側(cè)頸總動(dòng)脈都被結(jié)扎，則在大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈瘤。這些動(dòng)脈瘤的部位正是血流沖擊力增加的部位。臨床上將腦動(dòng)脈畸形切除，則有關(guān)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也變小或消失。供應(yīng)前交通支動(dòng)脈瘤的一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈也多半供應(yīng)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈，而對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不良，這些都支持了血流動(dòng)力學(xué)這個(gè)因素。年輕病人有多囊腎使血壓升高也會(huì)引起動(dòng)脈瘤，甚至于多個(gè)動(dòng)脈瘤?？傊?，動(dòng)脈壁有上述先天因素、動(dòng)脈硬化、感染或外傷，加上血流的沖擊是動(dòng)脈瘤形成的原因。在臨床上有時(shí)可見到下列情況發(fā)展成動(dòng)脈瘤：①殘余的動(dòng)脈瘤蒂：即夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)剩下一小部分薄壁。②動(dòng)脈分叉處的膨?。喝珙i內(nèi)動(dòng)脈-后交通支交界處的膨隆。③動(dòng)脈壁的一部分向外突出。這些可在2～10年演變成動(dòng)脈瘤。二、發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤發(fā)生后，常常進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。動(dòng)脈瘤腔與瘤頸的大小、動(dòng)脈瘤體擴(kuò)展的方向等都與動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大有一定的關(guān)系。動(dòng)脈瘤形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁發(fā)生損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚而使動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，亦可形成瘤腔內(nèi)附壁血栓，瘤壁擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤擴(kuò)大。動(dòng)脈瘤破裂后，動(dòng)脈瘤周圍很快形成一個(gè)纖維蛋白保護(hù)膜，此膜在3周后逐漸增厚，并且有毛細(xì)血管增生，形成新的瘤壁，而新生毛細(xì)血管亦可破裂出血，出血限于壁內(nèi)或壁外，使瘤壁增厚或形成新的瘤壁，動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大。這一過程亦被認(rèn)為是巨大動(dòng)脈瘤形成的一種新機(jī)制。動(dòng)脈瘤的破裂實(shí)際是只有瘤壁的滲血，在破裂出血的病例中，開顱直接探查時(shí)常見顱內(nèi)雖有出血，但動(dòng)脈瘤仍保持完整，并無肉眼可見的動(dòng)脈瘤壁穿孔。這種破裂與想像中的動(dòng)脈瘤爆裂(如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高以及腦血管痙攣雖然可作為一種對(duì)抗力量來制止動(dòng)脈瘤破口處的出血，但是，這又可因腦灌注壓的不足而引起腦的缺血性損害。動(dòng)脈瘤的破裂往往是由于動(dòng)脈血管壁的壞死、玻璃樣變化、鈣化及動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流渦流等引起。在顯微鏡下可見出血?jiǎng)用}壁的內(nèi)膜有小塊壞死區(qū)，這種壞死的原因可能是動(dòng)脈壁上的供血不足，這種壞死多引起滲血，并非動(dòng)脈穿孔出血，有時(shí)亦為壁內(nèi)出血以及壁內(nèi)炎性細(xì)胞及纖維素浸潤，導(dǎo)致破裂。血液的沖擊使動(dòng)脈瘤內(nèi)膜出現(xiàn)小的破損，血液進(jìn)入破損處滲入瘤壁的夾層，形成瘤壁的分裂過程，最后導(dǎo)致瘤壁滲血。另外，高血壓可增加動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的張力和瘤壁的負(fù)荷，加速瘤壁的動(dòng)脈硬化，增加破裂的可能。上述變化在動(dòng)脈瘤的頂部最明顯。有人統(tǒng)計(jì)約83%破裂的動(dòng)脈瘤在囊的頂部。憂慮、緊張、激動(dòng)、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動(dòng)、性生活等僅是動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素。很多病人在出血前即有陣發(fā)性頭痛、眼肌麻痹、復(fù)視、頭昏、頸痛等先驅(qū)癥狀，說明動(dòng)脈瘤在破裂之前，動(dòng)脈瘤壁已有病理改變，在誘因存在的情況下，已發(fā)生分裂的動(dòng)脈瘤壁出現(xiàn)破裂。腦動(dòng)脈瘤病人在做下俯動(dòng)作和用力大便時(shí)，可使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力突然增加，而導(dǎo)致破裂，在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時(shí)突然發(fā)生的。動(dòng)脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達(dá)到止血的目的，加之腦脊液的促進(jìn)作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)，使破裂處纖維網(wǎng)脆弱、血凝塊液化，由于此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。另外，顱內(nèi)壓對(duì)動(dòng)脈瘤再破裂也有一定影響。當(dāng)顱內(nèi)壓低于3.8kPa時(shí)，新近出血的動(dòng)脈瘤容易再次發(fā)生破裂出血。先天性腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的先天性動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的后半部。其中以頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部發(fā)生最多。大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈次之，大腦中動(dòng)脈再次之。左右兩側(cè)半球發(fā)病率相近，右側(cè)稍多于左側(cè)。其中大腦前動(dòng)脈占4.3%～9.0%，前交通動(dòng)脈占9.6%～28%;椎動(dòng)脈占2.3%～4.6%，基底動(dòng)脈占1.7%～8.9%。綜合文獻(xiàn)中6570例動(dòng)脈瘤，其分布情況如下：頸內(nèi)動(dòng)脈41.3%，前交通動(dòng)脈26.1%，大腦中動(dòng)脈20.4%，大腦前動(dòng)脈7.6%，椎-基動(dòng)脈4.6%。尸檢報(bào)告中與臨床統(tǒng)計(jì)上兩者的動(dòng)脈瘤分布無多大差異。有人尸檢統(tǒng)計(jì)，頸內(nèi)動(dòng)脈占26%，大腦中動(dòng)脈占39%，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈占24%，椎-基動(dòng)脈占8%，其他部位占3%。基底動(dòng)脈環(huán)的后半環(huán)的動(dòng)脈瘤占3%～16%。以往由于椎-基動(dòng)脈造影未全面進(jìn)行，故其發(fā)病率較低，現(xiàn)在普遍應(yīng)用4條血管造影的病例中，椎-基動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占腦動(dòng)脈瘤全部的15%左右。如果動(dòng)脈壁呈不對(duì)稱性囊狀擴(kuò)張，即稱之為囊狀動(dòng)脈瘤，小的囊狀動(dòng)脈瘤有瘤頸狹窄者又稱之為漿果狀動(dòng)脈瘤。絕大多數(shù)先天性動(dòng)脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可呈小結(jié)節(jié)狀，稱之為分葉狀動(dòng)脈瘤，其他形態(tài)有葫蘆狀、圓球狀、臘腸狀等。瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動(dòng)脈的分叉處。動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄，稱為瘤頸(蒂)或基底，瘤頸寬窄很不一致;與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分為瘤底(頂)，介于瘤頸與瘤底之間的部位稱為瘤體(囊)。小阜為瘤囊上小的隆起，常為動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之處或破裂后的遺跡。動(dòng)脈瘤頸的粗細(xì)與長短決定著動(dòng)脈瘤的外形，瘤頸有時(shí)很長，使動(dòng)脈瘤呈燈籠狀懸掛于動(dòng)脈的一側(cè);有時(shí)瘤頸很粗短，使動(dòng)脈瘤呈錐狀突出于動(dòng)脈壁的一側(cè);有時(shí)瘤頸完全缺如，即瘤頸與載瘤動(dòng)脈的直徑相近或大大超過其直徑時(shí)，特別是巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈的部分管壁直接參與瘤頸的組成。動(dòng)脈瘤壁的厚薄差異亦較大，厚者與主干動(dòng)脈近似，薄者可僅有一層內(nèi)膜。瘤底常是動(dòng)脈瘤較薄弱的地方，加之底壁易發(fā)生退行性變化，并且受到血流的直接沖擊，易受損，因此，在此處破裂的機(jī)會(huì)最大(64%)，分葉狀或葫蘆狀的動(dòng)脈瘤更易破裂，少數(shù)病例可在瘤體(10%)或瘤頸(2%)處破裂。瘤底部最易與周圍組織粘連，直接手術(shù)時(shí)應(yīng)禁忌剝離瘤底，以免引起動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。動(dòng)脈瘤腔內(nèi)常有不同程度的血栓形成，血凝塊常呈分層狀，緊密粘著于瘤壁上，這是臨床上腦血管造影時(shí)不能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的重要原因。極個(gè)別的情況下，動(dòng)脈瘤腔完全被血凝塊填塞，稱之為動(dòng)脈瘤的自然愈合，這是一種罕見的情況。先天性動(dòng)脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm。小的須用放大鏡才能看到，未破裂前不產(chǎn)生臨床癥狀，可在尸檢中發(fā)現(xiàn)。大的可達(dá)橘子大小，而產(chǎn)生明顯的占位性表現(xiàn)，文獻(xiàn)中報(bào)道動(dòng)脈瘤直徑可達(dá)8cm以上，最大者直徑為12cm。絕大多數(shù)能產(chǎn)生癥狀的動(dòng)脈瘤直徑在0.7～1.0cm，直徑小于0.3cm者很少產(chǎn)生癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，小于0.3cm的動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)較少。一般認(rèn)為破裂的動(dòng)脈瘤較大，未破裂的動(dòng)脈瘤較小。動(dòng)脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm。直徑超過0.5cm的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)逐漸增多，其直徑超過3.0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀。并非動(dòng)脈瘤越大，破裂出血的機(jī)會(huì)越多，這是因?yàn)榫薮笮蛣?dòng)脈瘤腔內(nèi)常有多量分層的血凝塊，加固了瘤壁，因此，破裂出血的機(jī)會(huì)相應(yīng)地減小。大的動(dòng)脈瘤可見于任何年齡，年齡愈大，大的動(dòng)脈瘤發(fā)生率也愈高，約50%以上的巨大型動(dòng)脈瘤病人年齡在45歲以上。先天性腦動(dòng)脈瘤的多發(fā)性，由于各個(gè)學(xué)者采用的診斷方法不同，其報(bào)道的發(fā)生率相差很大。文獻(xiàn)中報(bào)道多發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在4.2%～31%，一般在20%左右。經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性動(dòng)脈瘤要比單純用腦血管造影發(fā)現(xiàn)的更多、更可靠。1966年美國協(xié)作組報(bào)道，單純尸檢多發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為22%，單純腦血管造影為18.5%，腦血管造影及尸檢為19%。多發(fā)性動(dòng)脈瘤的數(shù)目以2個(gè)最多見，文獻(xiàn)中報(bào)道動(dòng)脈瘤數(shù)目最多者為15個(gè)。在多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，2個(gè)動(dòng)脈瘤者占15%，3個(gè)占3.5%，4個(gè)或4個(gè)以上者僅1.5%。多發(fā)性動(dòng)脈瘤的分布常常在大腦半球兩側(cè)對(duì)稱的部位，或者在同一條動(dòng)脈的不同部位。各條動(dòng)脈發(fā)生多發(fā)性動(dòng)脈瘤的幾率不一，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，占48%，大腦中動(dòng)脈次之，占30%，在大腦前動(dòng)脈及椎-基動(dòng)脈上多發(fā)性動(dòng)脈瘤很少見。腦動(dòng)脈屬于肌型動(dòng)脈，管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成。內(nèi)膜為一層內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)彈力層組成，中膜為一層較厚的肌環(huán)所構(gòu)成，外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，含有膠原、網(wǎng)狀和彈力纖維。與身體其他部位的動(dòng)脈相比，腦動(dòng)脈無外彈力層，并且在分叉處特別是其夾角處，缺乏中膜，僅由內(nèi)膜和內(nèi)彈力層及外膜構(gòu)成。另外腦底部的較大動(dòng)脈都走行在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，缺乏腦實(shí)質(zhì)的支持。這種腦動(dòng)脈先天性中膜缺陷，在動(dòng)脈瘤的形成過程起著內(nèi)在的決定作用。在血流和血壓長期的作用下，使內(nèi)彈力層輕微外突，這可能是動(dòng)脈瘤形成的最早階段，內(nèi)膜往往是通過中膜上的缺損向外疝出，疝出的彈力層可有彈力纖維斷裂，并使中膜的缺口擴(kuò)大，疝出程度亦加大，如此逐漸發(fā)展，即形成一個(gè)完整的動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤壁在顯微鏡下的特征是缺乏中膜肌層。瘤壁可僅為一層內(nèi)膜或彈力層中的纖維斷裂或消失，只剩下內(nèi)膜和外膜。瘤頸部的內(nèi)膜可顯著肥厚，在鏡下可見載瘤動(dòng)脈的肌層，在瘤頸開口處突然中斷、消失，內(nèi)外膜由不同厚度的膠原纖維連接。瘤壁的內(nèi)膜由一層或多層血管內(nèi)皮細(xì)胞及少量結(jié)締組織和肉芽組織構(gòu)成，外膜可有纖維化。在出血后不久的瘤壁內(nèi)可見有炎細(xì)胞浸潤及少量含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。有時(shí)亦見瘤壁的修復(fù)過程，內(nèi)膜下的結(jié)締組織增生，瘤壁纖維組織增生，同時(shí)常伴有動(dòng)脈粥樣硬化沉積。在電鏡下，動(dòng)脈瘤壁可見有特征性的基底膜增厚及各層間的松離現(xiàn)象。瘤壁內(nèi)可見許多細(xì)胞碎片，彈力層缺乏或完全消失，有時(shí)可見含有脂肪的吞噬細(xì)胞。在動(dòng)脈瘤破裂出血的尸檢病例中，還可發(fā)現(xiàn)各部位的腦實(shí)質(zhì)也有病變。不同部位的動(dòng)脈瘤引起不同部位的腦實(shí)質(zhì)損害，例如頸內(nèi)動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤可引起豆?fàn)詈恕?cè)腦室前角、額角及室管膜下腦組織的損害，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起額葉內(nèi)側(cè)及眶面、胼胝體和尾狀核的損害，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致側(cè)裂皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害，椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起小腦半球和腦干的損害。損害包括腦組織壞死、軟化、膠質(zhì)增生等，一般這些損害發(fā)生在動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域。動(dòng)脈瘤出現(xiàn)上述損害的原因可能是動(dòng)脈瘤破裂后引起動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)分支循環(huán)障礙及出血后腦血管痙攣。另外，動(dòng)脈瘤破裂出血后顱內(nèi)壓增高及繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)水腫和腦血循環(huán)的障礙等都與上述損害有關(guān)。一級(jí)預(yù)防指促進(jìn)健康及減少危險(xiǎn)因素，這種第一道防線的作用是促進(jìn)一般人群的健康生活方式，減少接觸環(huán)境中的有害因素，以此來完全避免癌癥的發(fā)生，據(jù)目前所知，除了要防止空氣，飲水，食物和工作場所的致癌劑和可疑致癌劑外，改變生活方式中的吸煙，飲酒以及其他不良習(xí)慣等都是一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容。注意動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，防止感染性疾病對(duì)血管的損害，加強(qiáng)顱腦外傷時(shí)血管損傷的救治。1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等，適用于下述情況：①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱;②診斷不明確需進(jìn)一步檢查;③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗;④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。防止再出血包括絕對(duì)臥床休息，鎮(zhèn)痛，抗癲癇，安定劑，導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)，抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等);控制血壓，預(yù)防及治療腦動(dòng)脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類固醇藥物等，用經(jīng)顱超聲監(jiān)測顱內(nèi)動(dòng)脈，維持正常的腦灌注壓，根據(jù)病情退熱，抗感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測心血管功能，要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，對(duì)昏迷病人需加強(qiáng)特殊護(hù)理。是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測，因?yàn)槌鲅箫B內(nèi)壓增高，若再伴有動(dòng)脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害，通常降低10%～20%即可，高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時(shí)注意觀察患者病情，如有頭暈，意識(shí)惡化等缺血癥狀，應(yīng)予適當(dāng)回升。蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水，應(yīng)用甘露醇，腦室引流，維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時(shí)阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)甘露醇對(duì)腦組織有保護(hù)作用，在其保護(hù)下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好，維生素E加地塞米松和甘露醇有很強(qiáng)的抗水腫作用，如再加上人造血效果更佳，給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級(jí)病人可使用甘露醇，每小時(shí)給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進(jìn)步，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級(jí)，甘露醇保護(hù)腦組織的具體機(jī)制尚不清楚，動(dòng)物試驗(yàn)阻斷局部腦血流30s，出現(xiàn)可逆性變化;阻斷120min，則出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的皺縮，星形細(xì)胞膨大;12h星形細(xì)胞崩潰;24h神經(jīng)細(xì)胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細(xì)胞，一支毛細(xì)血管阻塞120min后，管腔即變小，內(nèi)皮細(xì)胞增多，可見腦梗死的形成是很快的，而在應(yīng)用甘露醇后120min，毛細(xì)血管及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)生明顯的病理性改變，用動(dòng)物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現(xiàn)腦水腫，阻斷4h，仍半數(shù)有效，如阻斷6h，則無作用，所以甘露醇的有效作用時(shí)間大約為2h，用兔做試驗(yàn)，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現(xiàn)，但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。臨床應(yīng)用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min，所以動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可將其輸入及輸出段動(dòng)脈完全暫時(shí)夾閉，用甘露醇加人造血后做大腦中動(dòng)脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果，入院時(shí)昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流，經(jīng)過這種處理后病人有反應(yīng)，如呼之能應(yīng)或壓眶上神經(jīng)有防御反應(yīng)，即考慮手術(shù)，然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。其他如低分子右旋糖酐也對(duì)改善微循環(huán)有利。腦動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，需做腦室引流等降低顱內(nèi)壓力，才能在手術(shù)時(shí)分離開腦組織進(jìn)至動(dòng)脈瘤，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識(shí)障礙，需做緊急的腦室引流，腦動(dòng)脈瘤出血后的慢性時(shí)期由于基底池等的粘連，也會(huì)引起腦積水，顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會(huì)使情況改善。2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤)，術(shù)中采取保護(hù)腦的措施(甘露醇，巴比妥類藥，異氟烷)，術(shù)后擴(kuò)容治療，目前對(duì)于腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤及后半循環(huán)的動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈連接部動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對(duì)基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。麻醉多用全身麻醉，麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑，對(duì)于巨型動(dòng)脈瘤或復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，特別是基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有人主張?jiān)谏畹蜏叵峦Ｖ寡貉h(huán)，并用巴比妥類藥物保護(hù)組織。必要的器械有手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)器械，雙極電凝器，無損傷性臨時(shí)血管阻斷夾，以及各種不同形狀，角度，大小的動(dòng)脈瘤夾，動(dòng)脈瘤夾應(yīng)光滑有彈性，無裂紋，有槽，強(qiáng)度可靠，既能造成內(nèi)膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密，又不會(huì)夾斷或劃破管壁;既能開閉自如，又能長久固定在夾閉位置上，不因動(dòng)脈搏動(dòng)而移位，脫落或斷裂，夾持要細(xì)巧，有各種角度，易于開合。有條件時(shí)，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導(dǎo)時(shí)間(centralconductiontime，CCT)，N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導(dǎo)時(shí)間，使用海羅芬(Halothane)，牽拉腦組織，暫時(shí)阻斷腦動(dòng)脈時(shí)，CCT延長。經(jīng)過長期，大量的臨床實(shí)踐，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤除個(gè)別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療，腦動(dòng)脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個(gè)月內(nèi)存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%，因此，出血后及時(shí)手術(shù)就顯得十分必要。開顱手術(shù)包括動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)，動(dòng)脈瘤電凝固術(shù)，動(dòng)脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)，立體定向磁性栓塞術(shù)，動(dòng)脈瘤射毛術(shù)，動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)，激光凝固術(shù)等，間接手術(shù)是夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈瘤的輸入動(dòng)脈或供血?jiǎng)用}，分為急性結(jié)扎及慢性結(jié)扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn);夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果，方法是：①術(shù)中血管造影;②微型多普勒超聲探測;③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動(dòng)脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動(dòng)脈有無血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。手術(shù)后動(dòng)脈瘤頸多能被完全夾閉，使動(dòng)脈瘤得以治愈，顯微手術(shù)明顯提高了動(dòng)脈瘤的治愈率，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報(bào)道的45%提高到1976年Brenner報(bào)道的95%，Pia報(bào)道200例使用顯微鏡直接處理動(dòng)脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術(shù)前高達(dá)40%。動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的原因有：①瘤頸夾閉不當(dāng)：一般應(yīng)緊貼著載瘤動(dòng)脈夾閉瘤頸，不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴(kuò)大成動(dòng)脈瘤。②動(dòng)脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來的動(dòng)脈瘤重新充盈，所以夾閉瘤頸后要稍作觀察。(2)載瘤動(dòng)脈夾閉及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：手術(shù)目的是在顱內(nèi)夾閉載瘤動(dòng)脈，其載瘤動(dòng)脈可能是頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支，也可能是椎基底動(dòng)脈或其分支，夾閉后從而降低及改變血流沖擊強(qiáng)度及方向，降低動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力，促使瘤內(nèi)血栓形成，而使動(dòng)脈瘤得到治愈，動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。這種手術(shù)有其危險(xiǎn)性，如大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做，若非如此不可，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合再夾閉，或直接將大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈逐漸結(jié)扎(即套上一粗線，在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐漸拉緊，達(dá)到完全閉塞的目的)，至于椎動(dòng)脈一般是可以夾閉的，但必須在其分出小腦后下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，除非夾閉的另一側(cè)是主要的椎動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈的突然夾閉多半會(huì)造成癱瘓，偶可致命，所以也要慎重行事，最好先行顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合再夾閉。某些寬頸囊性動(dòng)脈瘤，大型及巨型動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤，壁間動(dòng)脈瘤，或手術(shù)無法達(dá)到的一般囊性動(dòng)脈瘤可行此手術(shù)，由于技術(shù)，設(shè)備的改進(jìn)，這種手術(shù)日趨減少，下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結(jié)扎后腦缺血或暫時(shí)阻斷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者;對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈，Willis環(huán)狹窄或閉塞，估計(jì)結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)不良者;顱內(nèi)已有廣泛動(dòng)脈痙攣，結(jié)扎能進(jìn)一步加重癥狀者，均不宜行此種手術(shù)。夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈的選擇：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤包括海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤及主要由一側(cè)供血的大腦前動(dòng)脈瘤，均可結(jié)扎同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，一側(cè)椎動(dòng)脈瘤或主要由一側(cè)椎動(dòng)脈供血的基底動(dòng)脈瘤，在同側(cè)頸部結(jié)扎椎動(dòng)脈，某些椎動(dòng)脈瘤在不影響小腦后下動(dòng)脈供血情況下，對(duì)椎動(dòng)脈施行孤立術(shù)也是可取的，基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤如不能夾閉瘤頸時(shí)，可在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間，或小腦上動(dòng)脈以下的基底動(dòng)脈安置動(dòng)脈夾，部分大腦后動(dòng)脈瘤可在P1段或P2段起始部結(jié)扎，而不出現(xiàn)任何缺血癥狀，一般顱內(nèi)動(dòng)脈的各種結(jié)扎或夾閉也最好在顯微鏡下進(jìn)行。頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎后動(dòng)脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%，其中頸內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血率為3%，前交通支動(dòng)脈瘤為9.7%，大腦中動(dòng)脈瘤為19%，手術(shù)對(duì)椎基底動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤效果較差。（1）動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：主要適用于瘤頸過于寬大，梭形動(dòng)脈瘤，瘤頸內(nèi)有鈣化斑不宜上夾或結(jié)扎者，或者因載瘤動(dòng)脈不能阻斷時(shí)應(yīng)用，也可以在其他處理動(dòng)脈瘤方法不能奏效時(shí)應(yīng)用，其目的是采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會(huì)，目前臨床應(yīng)用的有筋膜，細(xì)紗布和塑料等，肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用，塑料種類繁多，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)Biobond毒性小，效果似比較可靠，進(jìn)行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻，徹底將瘤體全部覆蓋，這種方法有一定缺點(diǎn)，如正在出血的動(dòng)脈瘤不易包裹，部位深在，粘連緊密的動(dòng)脈瘤常不可能全部游離，對(duì)于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性，Yomagata(1987)報(bào)道烏拉坦預(yù)聚物可用于臨床，動(dòng)物試驗(yàn)用它包裹6個(gè)月后檢查，它的量并不減少，并且動(dòng)脈瘤壁與聚氨酯黏合良好，烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應(yīng)，在幾分鐘內(nèi)變成有彈性物質(zhì)，即聚氨酯。(2)開顱動(dòng)脈瘤栓塞法：種類較多，其目的是使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生永久性血栓，阻止再出血，以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。①銅絲導(dǎo)入：用毫米直徑的銅絲導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，使瘤內(nèi)形成血栓，對(duì)于2～3cm直徑的動(dòng)脈瘤導(dǎo)入15cm長的銅絲效果較好，也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動(dòng)脈瘤腔內(nèi)作陽極，然后通入0.5～1mA的直流電數(shù)分鐘或更長時(shí)間，血液中纖維蛋白原，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔，金屬絲的導(dǎo)入可采用立體定向手術(shù)，也可以開顱，根據(jù)情況而定，導(dǎo)入金屬絲之前先用33號(hào)口徑穿刺針刺人動(dòng)脈瘤2～3cm深，后端接一個(gè)22號(hào)管子，將金屬絲插入瘤內(nèi)，使之繞成彈簧狀或線團(tuán)狀而不易通過瘤頸部。②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開顱后直視下將30～31號(hào)穿刺針插入動(dòng)脈瘤內(nèi)，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動(dòng)脈外放置的磁鐵，磁探針對(duì)鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。③射毛術(shù)：Callagher用特制氣槍將6mm長馬毛，豬毛“子彈”射入暴露好的動(dòng)脈瘤壁和腔內(nèi)，由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽性電荷的有形成分，成為附壁血栓。④氬激光凝固動(dòng)脈瘤。(3)經(jīng)血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤：對(duì)于患動(dòng)脈瘤的病人開顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)的如風(fēng)心病，血小板少，腎功能不全，頭皮銀屑病等，可用血管內(nèi)栓塞治療，對(duì)于動(dòng)脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊導(dǎo)管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經(jīng)驗(yàn)，除此之外，又出現(xiàn)了血管內(nèi)快速凝固劑，目前導(dǎo)管和栓塞材料還在不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，應(yīng)用技術(shù)還在不斷完善和探索，我國已有國產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊，彈簧栓子和微導(dǎo)管，用IBCA栓塞動(dòng)物的動(dòng)脈，栓塞的局部血管及周圍會(huì)出現(xiàn)慢性炎癥，可脫性球囊有乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以到達(dá)病變部位;球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺，并保留正常動(dòng)脈血流。（4）栓塞的并發(fā)癥：①很少的病人在栓塞過程中或以后出現(xiàn)暫時(shí)性腦缺血(TIA)，也可發(fā)生卒中。②微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，特別在用凝固劑時(shí)，如斷留于較小的腦血管內(nèi)，可無癥狀，如斷留在大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈內(nèi)可能發(fā)生腦缺血，需行抗凝治療及肝素化。③球囊位置不當(dāng)，球囊經(jīng)過的腦血管如有動(dòng)脈硬化等而過度彎曲或狹窄，向后抽拉導(dǎo)管時(shí)可造成球囊過早解脫，若堵塞的動(dòng)脈無充分的側(cè)支循環(huán)，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。2、目前可以栓塞的動(dòng)脈瘤：①頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，巖段，海綿竇段動(dòng)脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，常無瘤頸，外科手術(shù)困難，是栓塞的適應(yīng)證，栓塞前先做頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流，同時(shí)向?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑，了解健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過前交通支向患側(cè)供血情況，在阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流的同時(shí)，記錄阻斷時(shí)間，并觀察病人神志，語言功能，肢體活動(dòng)及腦電圖變化，阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈15min以上無不良反應(yīng)，即可開始用球囊阻塞動(dòng)脈瘤并嵌住瘤頸，阻塞動(dòng)脈瘤不成功，則阻塞動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈，若觀察15～30min出現(xiàn)不良反應(yīng)，則不能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合，再永久性地閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，如病人為兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，需栓塞兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，必須先確定椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)通過后交通支供應(yīng)兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈良好，再施行兩側(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合(如STA-MCA之類的吻合)，最后頸內(nèi)動(dòng)脈堵塞試驗(yàn)無不良反應(yīng)，才能使兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈永久性閉塞。②頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤：這類動(dòng)脈瘤過去多采用外科手術(shù)，將瘤頸夾閉，現(xiàn)在也可用血管內(nèi)栓塞治療，將球囊送入動(dòng)脈瘤內(nèi)并以凝固劑充盈，然后解脫球囊，也可用彈簧栓子放入瘤腔內(nèi)將其閉塞。③椎-基底動(dòng)脈瘤：這類動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)的危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤為多，栓塞成功的有基底動(dòng)脈干及其末端動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈匯合處動(dòng)脈瘤，小腦后下動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈瘤，也可栓塞基底動(dòng)脈末端的巨大動(dòng)脈瘤。巨大的動(dòng)脈瘤常無瘤頸或瘤頸很大，外科手術(shù)極為困難，結(jié)扎或夾閉這種過大的瘤頸會(huì)造成載瘤動(dòng)脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳?，暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤的情況下切除動(dòng)脈瘤，修復(fù)瘤頸，在技術(shù)上要求很高，也有術(shù)野受限操作不便等困難，而且暫時(shí)孤立的時(shí)間不能過久，有時(shí)尋找暫時(shí)孤立的部位也非易事，對(duì)這類病人，可施行血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，阻塞動(dòng)脈瘤的球囊如1個(gè)不夠，可增加至幾個(gè)，有人甚至阻塞到7個(gè)之多才成功。如果栓塞基底動(dòng)脈瘤不成功，也可栓塞一側(cè)椎動(dòng)脈，甚至于兩側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈，但有先決條件，即兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過后交通支供應(yīng)基底動(dòng)脈良好時(shí)才能這樣做，檢查方法是暫時(shí)用球囊阻塞基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤近端，由頸內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑，看基底動(dòng)脈能否從遠(yuǎn)端逆行充盈，如果逆行充盈良好，可考慮雙側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈栓塞，最好在栓塞前，再行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合(如枕動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈的吻合)。在試圖用球囊栓塞巨大動(dòng)脈瘤之前，應(yīng)證明動(dòng)脈瘤內(nèi)沒有新鮮的血栓存在，磁共振掃描能夠鑒別，如果瘤內(nèi)有新鮮的血栓，應(yīng)推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機(jī)化。(6)各部位動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式及入路：①床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：無癥狀的床突下海綿竇內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一般主張保守治療，有癥狀者，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼻出血，嚴(yán)重頭痛，眼眶疼痛，放射學(xué)檢查瘤體增大，進(jìn)行性眼肌麻痹或進(jìn)行性視力，視野障礙均需要外科治療，常用的手術(shù)方式有：A.頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎術(shù)的要求如前所述，結(jié)扎后動(dòng)脈瘤所承受的壓力在短期內(nèi)下降約50%，長期觀察仍能保持壓力下降20%～30%，術(shù)后長期生存率達(dá)80%，說明此手術(shù)方式效果尚屬良好，對(duì)于結(jié)扎后動(dòng)脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無復(fù)發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)。B.頸總動(dòng)脈栓塞術(shù)：原理同結(jié)扎術(shù)一樣，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動(dòng)脈栓塞，可采用股動(dòng)脈插管或頸動(dòng)脈穿刺法。C.孤立術(shù)：近年來多采取頸部頸內(nèi)動(dòng)脈及床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，加顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)，頸內(nèi)床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎可取患側(cè)翼點(diǎn)入路骨瓣成形術(shù)，顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)可根據(jù)情況選擇顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)或枕動(dòng)脈/腦膜中動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)等。D.血管內(nèi)微球囊栓塞：隨著微球囊技術(shù)的發(fā)展，以及永久性固化劑的應(yīng)用，對(duì)于瘤頸明顯的床突下海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內(nèi)栓塞，而載瘤動(dòng)脈保持通暢，球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在局麻下進(jìn)行，栓塞過程中可隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，如果病人不能耐受試驗(yàn)性栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈或動(dòng)脈回反壓力過低，則作顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)。E.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應(yīng)用提高了床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療水平，Parkinson(1965)首先報(bào)道在深低溫(8～10℃)，心臟停搏，體外循環(huán)下進(jìn)行海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除，手術(shù)入路采取患側(cè)顳部骨瓣成形術(shù)，此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術(shù)復(fù)雜，這類手術(shù)尚難以開展，1983年Dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開海綿竇側(cè)夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口，多采用翼點(diǎn)加顳下入路。②床突上頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點(diǎn)入路直接手術(shù)，其他入路有低顳部骨瓣入路，額顳入路等，對(duì)于后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤來說是最適合于直接手術(shù)的動(dòng)脈瘤之一，直接手術(shù)率可達(dá)82%～92%，低顳部入路適于動(dòng)脈瘤向后下方生長者，額顳入路適用于動(dòng)脈瘤向后外側(cè)或內(nèi)側(cè)生長者，術(shù)中注意夾閉后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)，不要誤夾脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤由于其與視神經(jīng)，視交叉，頸內(nèi)動(dòng)脈，前床突，海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高，暴露又較困難，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)，采用直接手術(shù)時(shí)，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)，以利暴露，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)，其入路與后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基本相同，手術(shù)時(shí)切勿損傷脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷，偏癱與死亡。③頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤位于腦底動(dòng)脈瘤的最低點(diǎn)，手術(shù)困難而又復(fù)雜，可取翼點(diǎn)為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底，對(duì)于操作困難，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈夾閉。④巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤的部位特殊，不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，如術(shù)后仍顯影，可進(jìn)一步行顱內(nèi)外聯(lián)合孤立術(shù)。⑤大腦前動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術(shù)，多不困難，若遇到困難，亦可行孤立術(shù)，手術(shù)入路有額下入路，額顳入路或翼部入路，若瘤頸的部位接近前交通動(dòng)脈，手術(shù)入路可參考前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的入路。⑥前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)方式有多種，如頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，顱內(nèi)外聯(lián)合動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，大腦前動(dòng)脈近段結(jié)扎術(shù)，瘤體加固術(shù)，直接瘤頸夾閉術(shù)等，其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用，最理想，若無法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)，若動(dòng)脈瘤主要由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，可施行近端供血?jiǎng)用}夾閉術(shù)，直接手術(shù)入路文獻(xiàn)中有4種，即雙側(cè)額底入路，雙側(cè)矢旁入路，翼點(diǎn)入路及單側(cè)額葉入路，對(duì)于單側(cè)供血的前交通動(dòng)脈瘤可采取頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。⑦大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端段動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸，若不能行瘤頸夾閉，可行孤立術(shù)，其手術(shù)入路與動(dòng)脈瘤部位有關(guān)，對(duì)于大腦前動(dòng)脈上升段動(dòng)脈瘤可行雙側(cè)或單側(cè)額部開顱縱裂入路;而大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤，宜采用一側(cè)矢狀竇旁入路。⑧大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)，若瘤頸較寬，體積較大，亦可行孤立術(shù)，一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大，間接手術(shù)效果不良不宜采用，大腦中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù);大腦中動(dòng)脈主要分支上動(dòng)脈瘤，可取額顳或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)，若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù);大腦中動(dòng)脈周圍支動(dòng)脈瘤，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)為宜。⑨大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)，對(duì)于大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤可取顳葉或翼點(diǎn)入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，P3～4段者行顳葉入路，位于末梢分支者要行枕部開顱。⑩基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：位于基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤可行顳下或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)或結(jié)扎術(shù)，位于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤可取右側(cè)低顳部入路，其近側(cè)段動(dòng)脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動(dòng)脈主干或其上段的動(dòng)脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)，但危險(xiǎn)性很大，僅當(dāng)有充分供血來自頸動(dòng)脈系時(shí)，才能將基底動(dòng)脈下端鉗夾。?椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采用單側(cè)枕下入路，適于小腦后下動(dòng)脈處動(dòng)脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段或兩側(cè)椎動(dòng)脈會(huì)合處動(dòng)脈瘤;經(jīng)斜坡入路適于椎動(dòng)脈末段以及與基底動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤，瘤頸窄者可行夾閉術(shù)，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)，若動(dòng)脈瘤發(fā)生在較細(xì)的一側(cè)椎動(dòng)脈上可行頸部椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，近年來亦有人對(duì)椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采取血管內(nèi)治療。?小腦動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)等。3、特殊類型動(dòng)脈瘤的治療出血機(jī)會(huì)較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€(gè)動(dòng)脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個(gè)為好，此外，利用一個(gè)切口在一次手術(shù)中治療所有動(dòng)脈瘤對(duì)病人最為有利，如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)，分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動(dòng)脈瘤，根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血?jiǎng)用}瘤能被分辨出來，對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處理與單發(fā)動(dòng)脈瘤一樣，手術(shù)死亡率亦相似。約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療，Peerless報(bào)道125例基底動(dòng)脈瘤分叉部巨型動(dòng)脈瘤，其中46%的動(dòng)脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動(dòng)脈近端;10例只做了手術(shù)探查，手術(shù)方式如下：①載瘤動(dòng)脈夾閉或孤立：巨型動(dòng)脈瘤開顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，甚至連這些操作也不可能，頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可夾閉動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的則夾閉供血側(cè)的椎動(dòng)脈，甚至夾閉動(dòng)脈瘤近端的基底動(dòng)脈或孤立術(shù)，夾閉這些重要?jiǎng)用}或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側(cè)支循環(huán)，或先做顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合以后再夾閉或孤立。②栓塞術(shù)：由血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，選擇適當(dāng)?shù)逆u絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(nèi)(預(yù)先根據(jù)血管造影選擇適當(dāng)大小的球囊)，如不能完全閉塞動(dòng)脈瘤，可再放入第2個(gè)，有人甚至于放進(jìn)7個(gè)才完全閉塞成功，如球囊難以進(jìn)入瘤內(nèi)，也可栓塞其載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤(放一球囊在動(dòng)脈瘤開口處，再放置另一球囊于動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈內(nèi))，放置永久球囊前先臨時(shí)充盈球囊20min，觀察反應(yīng)，如果耐受，再永久放置。③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無穿通動(dòng)脈黏附在動(dòng)脈瘤蒂上及動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力的大小，動(dòng)脈瘤巨大時(shí)常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無法夾閉，如蒂很寬，可用2個(gè)動(dòng)脈瘤夾從相對(duì)方向各夾其一半，也可用一穿刺針刺入動(dòng)脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以夾閉，也可將載瘤動(dòng)脈暫時(shí)阻斷或孤立，切開動(dòng)脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂，當(dāng)瘤蒂過寬時(shí)，也可用線結(jié)扎，不過用線結(jié)扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動(dòng)脈扭曲及狹窄。巨型動(dòng)脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應(yīng)抽出瘤內(nèi)血液或切開清除瘤內(nèi)血栓或切除動(dòng)脈瘤，解除對(duì)周圍組織的壓迫，大腦中動(dòng)脈的巨型動(dòng)脈瘤切除后，有時(shí)需行動(dòng)脈端對(duì)端吻合，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤必須夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合，即使巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應(yīng)手術(shù)切除動(dòng)脈瘤或清除其中血栓使之塌陷，對(duì)巨大梭形動(dòng)脈瘤也有施行顱內(nèi)外血管吻合及切除動(dòng)脈瘤成功的。動(dòng)脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動(dòng)脈瘤，看是否仍有活動(dòng)的血，此法有時(shí)不盡可靠，術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測更準(zhǔn)確，這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測，局部血管狹窄超過其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線改變，很容易辨認(rèn)，這種裝置能探測出血管內(nèi)血流是否正常，動(dòng)脈瘤夾是否嚴(yán)重影響了動(dòng)脈血流，動(dòng)脈是否嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，如果夾閉瘤蒂后嚴(yán)重影響了動(dòng)脈血流或使動(dòng)脈閉塞，要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，或改變手術(shù)方式如暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤，或阻斷載瘤動(dòng)脈，掏空動(dòng)脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤及縫合動(dòng)脈瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈端對(duì)端吻合，不得已時(shí)行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，手術(shù)中不能看清動(dòng)脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導(dǎo)，把瘤夾放置到適當(dāng)位置。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的巨型動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈，當(dāng)分離動(dòng)脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時(shí)，暫時(shí)壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈，以降低載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力，如分離時(shí)間較長，可間斷性壓迫，中間放開2～3min，這樣會(huì)使手術(shù)容易些。對(duì)于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動(dòng)脈瘤，手術(shù)困難，可暫時(shí)阻斷局部血流，用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內(nèi)產(chǎn)生抑制作用，降低氧耗，它不像巴比妥類藥物對(duì)心臟有毒性作用，采用腦電圖進(jìn)行監(jiān)護(hù)，暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈近端或暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤，大腦中動(dòng)脈可暫時(shí)阻斷35min，基底動(dòng)脈上段可阻斷17min而無顯著影響，不需要降低血壓，不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時(shí)間。二、預(yù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與病人年齡，術(shù)前有無其他疾患，動(dòng)脈瘤大小，部位，性質(zhì)，手術(shù)前臨床分級(jí)狀況，手術(shù)時(shí)間的選擇，有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度，手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)，術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系，病人年齡大，伴有心，腎，肝，肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。Iwa及Kolluri分別對(duì)比了65歲以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲