治療膽囊結石最好的方法是什么？如何將膽囊結石順利排掉

膽囊結石是常見的外科疾病，在日常生活中很多人習慣稱為膽結石，主要是由于膽囊內受到各種原因的影響出現(xiàn)膽固醇結石或者膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石，多見于成年人，有明顯的性別區(qū)別，女性多見于男性，受到年齡的因素影響大，40歲后隨著年齡的增長，發(fā)病率增高，一般通過手術進行治療，預后好。根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石，肝外膽管或肝內膽管結石之分。但臨床實際上，單一部位的結石是可能的但并非常見，往往幾種部位的結石在同一患者中同時存在。歐美各國的膽石癥患者其膽石多發(fā)生在膽囊內，僅少數(shù)病例(10%～25%)是原發(fā)于膽管中。但在東亞、東南亞國家包括我國，特別是我國廣大的沿海地區(qū)，則大多數(shù)的膽石(50%～90%)是膽管的原發(fā)性膽色素性結石。不同部位的膽石，其形態(tài)、大小和成分等一般都有明顯的差別，因此可以推想其形成的機制也是不同的，而其臨床癥狀和病理表現(xiàn)也將因人而異。約60%的膽囊結石病人無明顯臨床表現(xiàn)，于查體或行上腹部其他手術而被發(fā)現(xiàn)。當結石嵌頓引起膽囊管梗阻時，常表現(xiàn)為右上腹脹悶不適，類似胃炎癥狀，但服用治療胃炎藥物無效，病人多厭油膩食物;有的病人于夜間臥床變換體位時，結石堵塞于膽囊管處暫時梗阻而發(fā)生右上腹和上腹疼痛，因此部分膽囊結石病人常有夜間腹痛。膽囊結石病臨床癥狀常不典型。有急性發(fā)作病史的膽囊結石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷;但若無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查。診斷要點如下：1.反復發(fā)作急性膽囊炎慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃染或黃疸輕。2.反復多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸此次發(fā)作伴有黃疸，應考慮膽囊結石伴繼發(fā)性膽總管結石。3.超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內有結石膽囊腫大、積液，壁增厚或萎縮;口服膽囊造影證實膽囊內結石。超聲診斷正確率可達95%以上。4.Mirizzi綜合征部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結石嵌頓，膽總管可因結石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導致反復發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸。超聲及剖腹探查可確定診斷。一、發(fā)病原因膽囊結石的發(fā)病與年齡、性別、肥胖、生育、種族和飲食等因素有關，也受用藥史、手術史和其他疾病的影響。1、發(fā)病年齡大多的流行病學研究表明，膽囊結石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。本病在兒童期少見，其發(fā)生可能與溶血或先天性膽道疾病有關。一項調查表明，年齡在40～69歲的5年發(fā)病率是低年齡組的4倍，高發(fā)與低發(fā)的分界線為40歲，各國的報道雖有一定差異，但發(fā)病的高峰年齡都在40～50歲這一年齡段。2、發(fā)病性別近年來超聲診斷研究結果男女發(fā)病之比約為1∶2，性別比例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結石發(fā)病方面，膽囊的膽色素結石發(fā)病率無明顯性別差異。女性膽固醇結石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關。3、發(fā)病與肥胖的關系臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。肥胖人更易患膽囊結石的原因在于其體內的膽固醇合成量絕對增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對增加，使膽固醇過飽和。4、發(fā)病與生育的關系妊娠可促進膽囊結石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結石的發(fā)病率呈正相關，這種觀點已經臨床和流行病學研究所證明。妊娠易發(fā)生結石的原因有：①孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩，B超顯示，孕婦空腹時，膽囊體積增大，收縮后殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。③孕期和產后的體重變化也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進了膽固醇結晶的形成。5、發(fā)病的地區(qū)差異不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，西歐、北美和澳大利亞人膽石病患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見；我國以北京、上海、西北和華北地區(qū)膽囊結石發(fā)病率較高。國家和地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、德國等國家以膽固醇結石為主，而英國則碳酸鈣結石比其他國家發(fā)病率高。6、發(fā)病與飲食因素飲食習慣是影響膽石形成的主要因素，進食精制食物、高膽固醇食物者膽囊結石的發(fā)病率明顯增高。因為精制碳水化合物增加膽汁膽固醇飽和度。我國隨著生活水平提高，膽囊結石發(fā)病已占膽石病的主要地位，且以膽固醇結石為主。7、發(fā)病與遺傳因素膽囊結石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機制之一。凡有印第安族基因的人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙胎為對象的研究證明，膽石癥患者的親屬中發(fā)生膽石的危險性亦高，而膽石病家族內的發(fā)病率，其發(fā)病年齡亦提前，故支持膽石病可能具有遺傳傾向。8、其他因素膽囊結石的發(fā)病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血癥、胃腸外營養(yǎng)、手術創(chuàng)傷和應用某些藥物有關。如肝硬化患者膽石病的發(fā)病率為無肝硬化的3倍，而糖尿病患者膽石病的發(fā)病率是無糖尿病患者的2倍。膽囊結石成分主要以膽固醇為主，而膽囊結石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考慮與脂類代謝、成核時間、膽囊運動功能、細菌基因片段等多種因素密切相關。二、發(fā)病機制1、膽囊結石的發(fā)病機制膽囊結石的形成機制由于結石的類型不同，形成機制亦不盡相同。在膽囊結石中，約70％～80％為膽固醇性結石，對其確切的形成機制至今尚未清楚，但目前大多數(shù)研究者認為可能與下列因素有關。（1）膽汁中膽固醇過飽和形成“成石性膽汁”：“成石性膽汁”是1968年Smiall和Admirand首先提出，他們應用物理、化學的互相平衡理論，將膽鹽、卵磷脂和膽固醇三者的關系用一等邊三角形表示，并通過模擬膽汁實驗，在這個等邊三角形內找到了膽汁膽固醇以“微膠?！毙问饺芙獾膮^(qū)域，在此區(qū)域內，膽汁中的“微膠?！辈蛔阋允鼓懝檀既咳芙?，膽汁呈過飽和狀態(tài)，從而析出膽固醇結晶，即所謂“成石性膽汁”的區(qū)域。但近年來研究表明：多數(shù)正常人膽囊膽汁為過飽和，而且肝膽汁的過飽和程度遠比膽囊膽汁高，但并不形成膽固醇結石，并提出膽固醇過飽和指數(shù)并不能區(qū)分正常人和膽固醇結石患者的膽汁了，近年研究也提出“成石性膽汁必須同時具備兩個條件”：①膽汁中膽固醇過飽和；②膽汁中成核因子異常。而造成膽汁膽固醇過飽和常由于膽汁酸鹽分泌正常而膽固醇分泌過多，或由于膽固醇分泌正常而膽汁酸鹽分泌過少所致。（2）促成核因子的存在：近年研究發(fā)現(xiàn)，在新鮮肝膽汁和膽囊膽汁中有50～100nm大小的顆粒結構，在不同的膽汁標本中這些顆粒大小基本相同，而這種顆粒要比混合的“微膠?！钡闹睆酱?0～20倍，并且已證實這些顆粒是單層的脂質“泡”結構，而且測出“泡”的主要成分為膽固醇和卵磷脂，不含膽汁酸鹽，證實了膽汁中“泡”是另一種膽固醇溶解轉運的形式。正常人的膽囊膽汁超速離心后，2h后形成的“泡”數(shù)目較多，大小相等，散布均勻，這種狀態(tài)可以持續(xù)穩(wěn)定達168h之久，以后才發(fā)生“泡”的聚集融合和形成膽固醇單水結晶，而在膽固醇結石患者的膽囊膽汁經超速離心后的第2小時就開始發(fā)生聚集和融合，第4～6小時就可見到聚集和融合的多層“泡”結構，在第8小時即可找到典型的膽固醇單水結晶。在膽固醇低程度的過飽和情況下由其他非脂類成分的固相物質引發(fā)溶解狀態(tài)下的膽固醇自行析出形成結晶，在其形成過程中受成核因子的影響，按成核因子對成核的影響常分為兩種，一種是抗成核因子，可延緩成核過程的發(fā)生；另一種是促成核因子，可促進成核過程的發(fā)生。在正常情況下，膽囊膽汁中存在促/抗成核因子，并且兩種因子力量相對平衡，在膽固醇結石的情況下，促成核的力量增加，使促/抗成核力量平衡破壞，則迅速發(fā)生成核過程，研究已證明：膽固醇結石患者中的膽囊膽汁中的糖蛋白組分有明顯縮短人工模擬膽汁的成核時間的作用，同時還發(fā)現(xiàn)膽囊黏蛋白和鈣也有明顯的促進成核作用，是膽汁中重要的促成核因子。（3）膽囊功能的異常：①膽囊黏膜功能異常，正常情況下，膽囊黏膜可吸收水、電解質和有機物，同時分泌黏液，而在膽固醇結石最初的膽囊黏膜主要表現(xiàn)為：A、黏膜對水、電解質的吸收增加，從而提高了膽固醇的“微膠粒”溶解度，同時減少了磷脂膽固醇“泡”的穩(wěn)定性，從而促使膽固醇成核；B、膽固醇結石的核心常含有鈣，正常膽囊黏膜能吸收50％的膽汁鈣，從而降低膽汁游離鈣的濃度，而且膽囊黏膜還分泌氫離子以酸化膽汁，增加游離鈣的溶解度，當黏膜吸收和分泌功能改變，可使膽汁中鈣過飽和，產生鈣鹽沉淀；C、膽囊黏膜分泌過量的黏蛋白。②膽囊收縮功能異常，膽囊收縮功能減弱增加了膽汁在膽囊內滯留時間，就提供了形成膽固醇單水結晶的機會，在完全胃腸外營養(yǎng)的患者，膽囊、糖尿病患者，妊娠和使用生長抑素者其結石的形成均與膽囊排空減弱有關。③膽汁淤積和膽泥形成，由于膽囊收縮和排空膽汁的運動減弱，其結果使膽汁淤積在膽囊內膽固醇“泡”轉化為膽固醇單水結晶，與膽紅素鈣離子黏蛋白組成膽泥。多數(shù)膽泥會消失，約15％膽泥繼續(xù)發(fā)展為膽石。2、膽色素結石的形成機制膽色素結石的特點是以“膽紅素鈣”為主要成分，其膽固醇含量低于膽紅素含量。在膽囊中的膽色素結石又按其臨床特點分為兩類，即黑色膽色素結石和棕色膽色素結石。（1）黑色膽色素結石的特點和形成機制：①患者無反復發(fā)作的膽道感染史，膽汁培養(yǎng)無菌，發(fā)生在無感染的膽囊中。②結石體積小，質地堅硬，結石外表和剖面呈黑色而有光澤，外形不規(guī)則。③其膽汁中的“膽紅素鈣”過飽和與細菌性β-G活性增強無關。④溶血性貧血患者中黑色膽色素結石的發(fā)病率高于正常人。⑤糖蛋白和其他蛋白質在黑色膽色素結石中的含量高于棕色膽色素結石中的含量。⑥慢性酒精中毒可誘發(fā)黑色膽色素結石的形成。（2）棕色膽色素結石的形成機制：反復的膽道感染是棕色膽色素結石形成的必不可少的原因，感染膽汁中的細菌包括厭氧菌和需氧菌，可產生β-G和磷脂酶A1，β-G使結合的膽紅素水解為非結合性膽紅素，其與膽汁中鈣結合形成“膽紅素鈣”，從而導致“膽紅素鈣”過飽和而沉淀。磷脂酶A1使磷脂水解，釋放出溶血性磷脂和游離脂肪酸，后者可使脂肪酸鈣過飽和而沉淀。另外，膽道感染還可使膽道黏膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白可把各種沉淀凝聚在一起形成結石的基質?！澳懠t素鈣”是高分子聚合物，它幾乎不溶于各種溶劑，而且由于在膽石中與糖蛋白結合在一起，使直接灌注溶石成為治療的難題。3、膽囊結石的分類根據(jù)我國對膽石標本分析結果表明，膽囊結石中膽固醇結石占70％，23.8％為膽色素結石，其他為混合性結石。目前常將膽結石的類似成分和膽石剖面和表面觀察進行分類。按結石主要成分臨床上常分為：①純膽固醇結石；②純膽紅素結石；③混合性結石(膽固醇-膽紅素混合或膽紅素鈣-膽固醇混合)；④少見的結石，主要由脂肪酸、脂肪酸膽紅素、多糖類、蛋白質等組成。1、Trotman、Soloway等分別于1974、1997年提出一個比較簡單、實用的分類法。即是簡單地將其分為膽固醇結石和色素結石。膽固醇結石為淡棕色，單個或多個，結石剖面可見放射狀、分層狀及結晶狀的外表。色素結石為棕黑色，形狀依所在的解剖部位而定，剖面為無定形結構。本分類法比較實用，但未免過于簡單，因為絕大多數(shù)的膽結石都是混合性的。2、傅培彬等根據(jù)結石的表面及剖面觀察，將結石分為8類：①放射狀石：灰白透明，剖面呈放射柱狀，由結晶組成，核心多為少量色素顆粒團狀。②放射年輪狀石：多為棕黃色，切面有放射狀，同時又有多個同心圓的深棕色的年輪紋。③巖層狀石：淡黃或灰白，呈致密光滑的疊層狀，各層間夾有膽紅素顆?；蚝谏镔|。④鑄型無定形石：深棕，結石形態(tài)根據(jù)所在解剖部位而定，切面無定形結構。⑤沙層狀石：剖面呈松弛的同心圓層次，為大小相仿的膽紅素顆粒組成，各層間有白色顆粒分隔。⑥泥沙狀石：棕色，易碎，小塊或泥沙狀，皆為膽紅素顆粒疏松集聚。⑦黑色結石：見于膽囊內，直徑約0.5cm，黑色，有光澤，硬，切面如柏油狀。⑧復合結構石：上述兩種結構合并而成，如核心部為放射狀石，周圍為巖層狀結構(圖1)。膽囊結石有時是慢性膽囊炎的后續(xù)病變，但更多的時候則是先形成了膽囊結石，然后才繼發(fā)急、慢性膽囊炎。由于結石對膽囊黏膜之刺激，不僅可引起膽囊的慢性炎癥，而當結石一旦嵌頓在膽囊頸部或膽囊管中后，還可以因膽汁不能排出而引起繼發(fā)感染，導致膽囊的急性炎癥，進而發(fā)生膽囊蓄膿、膽囊穿孔等并發(fā)癥。偶爾由于膽石對膽囊黏膜的長期刺激，還可能導致膽囊癌。1.膽石病的初級預防(1)普遍預防：膽石初級預防的目的是防止膽石形成。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調整。膽固醇結石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加;攝入少則膽石發(fā)病減少。根據(jù)流行病學和成石機制研究，推薦下列預防措施。肥胖者體內膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應用種種方法減重，消耗體內脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導成核加快。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清DCA含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預防膽石形成。動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦按時進餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間。當肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間。經常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。(2)高危人群的預防除了對一般人群進行初級預防以外，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進行重點預防。膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學指出，年齡增加、女性、多產婦、有印第安遺傳基因的人種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院經過以動物、膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究，表明除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預測意義最明顯。對高危人群的膽石預防，不但需要上述的飲食調節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物，糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進膽囊收縮的藥物。2.膽石病的二級預防膽石病二級預防就是防止無癥狀的膽石病轉化為有癥狀膽石病。近20年建立和完善了多種膽石非手術療法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達到預防目的。在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次要進一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術治療或手術治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風險比，以建立更完善的治療無癥狀膽石，實現(xiàn)二級預防的方案。3.膽石病的三級預防非手術治療膽結石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復發(fā)的問題，因此三級預防的內容是采用初級預防方案，糾正患者體內導致膽石形成的病理基礎，避免膽石復發(fā)。醫(yī)生和病人都要認識到非手術治療后有可能膽石復發(fā)，注意定期復查，同時調節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強身體鍛煉。一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。4.膽石病的四級預防膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結石，預防膽石并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時，逆轉到無癥狀性膽石的可能性極小，而且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預防方法是膽囊切除術。膽囊結石四級預防的對象，從高危人群到癥狀性膽石;采用的方法是調整飲食，改變生活方式，非手術和手術治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結石患者從治療對象轉變?yōu)轭A防對象。隨著膽石病流行病學的發(fā)展，膽石預防的內容將會日益豐富和完善。近年出現(xiàn)許多對膽囊結石病的非手術治療方法，有的曾風行一時，但最終未能通過實踐的檢驗。如口服藥物溶石治療、接觸性溶石治療、體外震波碎石等。一些介入性治療旨在取除結石而保存膽囊，如經皮膽鏡超聲碎石、取石，小切口膽囊切開取石等，因保留了形成結石的溫床――病理膽囊，存在結石復發(fā)率高的弊端。所謂小切口膽囊切除術須建立一系列的精細的工作程序，才能收到較好的效果，而不只是單純將切口做得小一些。經過多年實踐的檢驗，外科手術治療仍是當今治療癥狀性膽囊結石的首選方法。微創(chuàng)手術是當前外科學發(fā)展的趨勢，腹腔鏡膽囊切除術符合當前發(fā)展的趨勢。1、膽囊結石開腹手術適應證（1）膽囊結石伴急性膽囊炎，發(fā)病72h以內，有明確手術指征(化膿性、壞疽性、梗阻性)。（2）慢性膽囊炎反復發(fā)作，經非手術治療無效，超聲提示膽囊壁增厚者。（3）有癥狀的膽囊結石，尤其是易造成嵌頓的小結石。（4）膽囊萎縮已無功能。（5）膽囊內、外瘺，特別是膽囊造口術后的黏液性瘺管。（6）糖尿病病人的膽囊結石。2、膽囊結石開腹手術禁忌證（1）不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，超聲和膽囊造影未發(fā)現(xiàn)膽囊異常。（2）梗阻性黃疸病因未明確前不應盲目切除膽囊。（3）嚴重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴重內科疾病不能耐受膽囊切除者。3、注意事項對符合以下情況的急性膽囊炎病人可以先用非手術治療，待急性期過后施行擇期手術。（1）初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者。（2）保守治療后病情迅速緩解者。（3）臨床癥狀不夠典型者。（4）發(fā)病已3天以上，無緊急手術指征、保守治療癥狀減輕者。4、常用的手術方式有開腹膽囊切除手術和腹腔鏡膽囊切除術。傳統(tǒng)的開腹手術分順行性切除和逆行性切除兩種。如遇膽囊三角解剖異?；蜓装Y、水腫、嚴重粘連不易分離時，亦可采用順逆結合的方法切除膽囊。（1）順行性膽囊切除：①顯露和處理膽囊管：沿肝十二指腸韌帶外緣剪開膽囊頸部左側的腹膜，仔細分離出膽囊管，距膽總管0.5cm處鉗夾切斷膽囊管結扎。②處理膽囊動脈：解剖膽囊三角，找到膽囊動脈，注意其與肝右動脈的關系，證實其分布至膽囊后，在靠近膽囊一側鉗夾、切斷并結扎，近端雙重結扎。如能清楚辨認局部解剖關系，可先于膽囊三角區(qū)將膽囊動脈結扎切斷后，再處理膽囊管。這樣手術野干凈、出血少，可放心牽拉膽囊管，使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直，容易認清和膽總管的關系。如膽囊動脈沒有被切斷、結扎，在牽拉膽囊時，很可能撕破或拉斷膽囊動脈，引起大出血。③剝除膽囊：在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎癥，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進行分離。如膽囊壁增厚、與周圍組織粘連不易剝離時，可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25％普魯卡因，再進行分離。分離膽囊時，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合，切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時，應予結扎、切斷，以免術后出血或形成膽瘺。④處理肝臟：剝除膽囊后，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3～5min止血?；顒有猿鲅c應結扎或縫扎止血。止血后，將膽囊窩兩側漿膜用絲線做間斷縫合，以防滲血或粘連。但若膽囊窩較寬、漿膜較少時，也不一定做縫合。（2）逆行膽囊切除術：①切開膽囊底部漿膜：用卵圓鉗夾住膽囊底部做牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入少量生理鹽水，使?jié){膜水腫浮起，在該處切開漿膜。②分離膽囊：由膽囊底部開始，在膽囊的漿膜下間隙分離膽囊至體部。分離時的結扎、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手食指伸入膽囊內做引導，在膽囊壁外周進行銳性分離。③顯露、結扎膽囊動脈：當分離達膽囊頸部時，在其內上方找到膽囊動脈，在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結扎，近端雙重結扎。④分離、結扎膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處?？辞宥叩年P系，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷后，切除膽囊。膽囊管殘端用中號絲線結扎后加縫扎。（3）腹腔鏡膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術現(xiàn)已成為一種成熟的外科技術，并以創(chuàng)傷小、病人痛苦少、恢復快為特點，為廣大病人所接受。1992年中華醫(yī)學會外科學會膽道外科學組調查了全國3986例腹腔鏡膽囊切除手術，手術并發(fā)癥比開腹手術略高，故應嚴格掌握手術的適應證、禁忌證，并加強技術訓練。①適應證：A、有癥狀的膽囊結石。B、有癥狀的慢性膽囊炎。C、直徑>3cm的膽囊結石。D、充滿型膽囊結石。E、有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變。F、急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指征者。G、估計病人對手術的耐受良好者。②禁忌證：A、相對禁忌證有：a、結石性膽囊炎急性發(fā)作期。b、慢性萎縮性結石性膽囊炎。c、繼發(fā)性膽總管結石。d、有上腹部手術史。e、體態(tài)肥胖。f.腹外疝。B、絕對禁忌證：a、伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。b、膽石性急性胰腺炎。c.伴有急性膽管炎。d.原發(fā)性膽總管結石及肝內膽管結石。e、梗阻性黃疸。f、膽囊癌。g、膽囊隆起性病變疑為癌變。h、肝硬化門靜脈高壓癥。i、中、后期妊娠。j、腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎縮性膽囊炎，膽囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm(超聲測量)。伴有出血性疾病、凝血功能障礙。重要臟器功能不全，難以耐受手術、麻醉，以及安放有心臟起搏器者(禁用電凝、電切)。全身情況差不宜手術或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征，膈疝。腹腔鏡手術的適應證范圍隨著技術的發(fā)展不斷擴大。某些原來是手術相對禁忌證的疾病也不斷被嘗試用腹腔鏡來完成。如繼發(fā)膽總管結石已部分能用腹腔鏡手術來解決。在取得必要的經驗之后，將有更多的疾病可用腹腔鏡手術治療。③手術步驟：A、制造氣腹：沿臍窩下緣做弧形切口，約10mm長，若下腹有過手術，可在臍上緣以避開原手術瘢痕，切開皮膚。術者與第一助手各持布巾鉗從臍窩兩側把腹壁提起。術者以右手拇指、食指挾持氣腹針(Veress針)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜時有兩次突破感；判別針尖是否已進入腹腔。可接上抽有生理鹽水的注射器，當針尖在腹腔內時呈負壓。接上氣腹機，若充氣壓力顯示不超過1.73kPa，表明氣腹針在腹腔內。開始充氣時不應過快，采用低流量充氣，1～2L/min。同時觀察氣腹機上的腹腔內壓力，充氣時壓力應不超過1.73kPa，過高說明氣腹針的位置不正確或麻醉過淺及肌肉不夠松弛，要做適當調整。當腹部開始隆起和肝濁音界消失時，可改為高流量自動充氣，直至達到預定值(1.73～2.00kPa)，此時充氣3～4L，病人腹部完全隆起，可以開始手術操作。在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起，用10mm套管針穿刺，第1次穿刺帶有一定的“盲目性”，是腹腔鏡中較危險的一個步驟，要格外小心。將套管針緩慢地轉動，用力均勻地進針，進入腹腔時有一個突然阻力消失的感覺，打開封閉的氣閥有氣體逸出，此即穿刺成功。連接氣腹機保持腹腔內恒定壓力。然后將腹腔鏡放入，在腹腔鏡的監(jiān)視下進行各點的穿刺。一般在劍突下2cm穿刺，放入10mm套管以備放電凝鉤、施夾器等器械；在右鎖骨中線肋緣下2cm或腹直肌外緣和腋前線肋緣下2cm各用5mm的套管針穿刺，以放入沖洗器和膽囊固定抓鉗。這時人工氣腹和準備工作已完成。由于制造氣腹和第1次套管針穿刺可誤傷腹腔內的大血管和腸管，且術中不易發(fā)現(xiàn)。近來不少人改為在臍部開一小口，找到腹膜，直接把套管針放入腹腔充氣。氣腹制造成功后，開始手術操作。手術的分工各醫(yī)院有不同的習慣，解放軍總醫(yī)院由術者掌握膽囊固定抓鉗和電凝鉤，負責手術的全部操作；第一助手掌握沖洗器負責沖洗吸引及協(xié)助手術野的暴露；第二助手掌握腹腔鏡使手術野始終顯示在電視屏幕的中央。B、解剖Calot三角區(qū)：用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann囊，向右上方牽引。最好將膽囊管牽引與膽總管垂直，以便明顯區(qū)分兩者，但注意不能把膽總管牽引成角。用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開，鈍性分離膽囊管及膽囊動脈，分清膽總管和肝總管。因該處離膽總管較近，盡量少用電凝，以免誤傷膽總管。用電凝鉤上下游離膽囊管。并看清膽囊管和膽總管的關系。在盡量靠近膽囊頸的地方上鈦夾，兩個鈦夾之間應有足夠的距離，鈦夾距離膽總管至少應有0.5cm。在兩鈦夾之間用剪刀剪開，不能用電切或電凝以防熱傳導而損傷膽總管。而后在其后方找到膽囊動脈，并置鈦夾剪斷。切斷膽囊動脈后不能用力牽拉，以免拉斷膽囊動脈，并注意膽囊的后支血管。仔細剝離膽囊，電凝或上鈦夾止血。C、切除膽囊：夾住膽囊頸向上牽引，沿著膽囊壁小心剝離，助手應協(xié)助牽拉使膽囊和肝床有一定的張力。將膽囊完整地剝下，放在肝右上方。肝床用電凝止血，用生理鹽水仔細沖洗，檢查有無出血和膽漏(在肝門處置一紗布塊，取出后檢查有無膽汁染色)。吸盡腹腔內積水后將腹腔鏡轉換到劍突下套管中，讓出臍部切口，以便下一步從結構比較松弛、容易擴張的臍部切口取出大于1cm的含結石的膽囊，如果結石較小也可以從劍突下的戳孔取出。D、取出膽囊：從臍部的套管中將有齒爪鉗送入腹腔，在監(jiān)視下抓住膽囊管的殘端，將膽囊慢慢地拖入套管鞘內，連同套管鞘一起拔出。在抓膽囊時要注意將膽囊放在肝上，以避免鋒利的鉗齒誤傷腸管。如果結石較大或膽囊張力高，切不可用力拔出，以免膽囊破裂，結石和膽汁漏入腹腔。這時可用血管鉗將切口撐大后取出，也可用擴張器把該切口擴張至2.0cm，如果結石太大可將該切口延長。如有膽汁漏至腹腔，應用濕紗布從臍部切口進入將膽汁吸凈。結石太大不能從切口中取出時也可以先把膽囊打開，用吸引器吸干膽囊內的膽汁，鉗碎結石后一一取出，如果發(fā)現(xiàn)有結石落入腹腔中要予取盡。檢查腹腔內無積血和液體后拔出腹腔鏡，打開套管的閥門排出腹腔內的二氧化碳氣體，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用細線做筋膜層縫合1～2針，將各切口用無菌膠膜閉合。④術中注意要點：A、制造氣腹時的注意事項：對肥胖病人進行腹壁穿刺時，兩次的突破感不明顯，為證實針尖確實在腹腔內，可將抽有鹽水的注射器接上氣腹針，若見注射器內的鹽水隨著重力自然地流進腹腔，說明此時穿刺針已進入腹腔。在充氣時要始終注視氣體流量計，在4L/min時壓力不應超過1.73kPa，充氣時腹部均勻地隆起，肝濁音界消失。氣腹建立后，為了進一步證實臍部有無腸管粘連，可做Palmer抽吸試驗：將抽有生理鹽水的10ml注射器接上18號針頭，經臍部穿入腹腔，此時腹腔內的二氧化碳氣體將注射器的鹽水往外推，進入針管的僅為氣體，提示此處無腸管，若抽出血液或抽不出液體說明局部有粘連，若抽出腸液則提示有腸管粘連。B、高頻電刀使用注意事項：在腹腔鏡臟器損傷中電刀誤傷膽總管和腸管是最多見的，應引起注意。腹腔鏡器械如電凝鉤等的絕緣層應完整，有損壞時要及時更換；術前準備要充分，要進行灌腸以消除腸脹氣；采用低壓高頻電凝，在200V時是安全的，在切割時不應產生電離火花；對于腸管的損傷，術者往往當時未能發(fā)現(xiàn)，所以操作過程中電凝器械應始終置于監(jiān)視畫面中；術者在使用電凝鉤時，用力應保持向上(腹壁)，以防電凝鉤反彈灼傷周圍的器官。C、解剖Calot三角：主要是防止膽管損傷。膽管的行走異常是常見的，所以要特別小心。在解剖時不能使用電凝以防損傷膽總管，最好只用電凝鉤或分離鉗細心地解剖，在Calot三角粘連很嚴重或充血水腫明顯，膽總管分辨不清時，應明智地轉為開腹手術。D、處理膽囊管：膽瘺發(fā)生原因之一是膽囊管處理不妥，膽囊管較短或膽囊管較粗，鈦夾夾閉不全，常使膽囊管處理發(fā)生困難。遇見較短的膽囊管時，盡量把膽總管側的鈦夾夾好，把膽囊側開放，吸盡膽汁。膽囊斷端應留有足夠長度，以防鈦夾滑脫。在遇見較粗膽囊管時先用絲線結扎，然后再上鈦夾。現(xiàn)在已有大號鈦夾對較粗的膽囊管效果較好。E、術中膽管造影：膽道術中造影的方法有多種，解放軍總醫(yī)院的方法是在膽囊造影時，先鉗閉膽囊側的膽囊管，然后在膽囊管上剪一個小口，插管的開口用固定鉗夾緊，注射造影劑拍片，在操作的過程中應用腹腔鏡監(jiān)視?，F(xiàn)已有造影專用鉗，使用非常方便。F、取出膽囊：臍部套管孔的腹肌是比較薄弱的，容易用止血鉗分開。在膽囊結石較大時，先將膽囊頸提出腹壁外，打開膽囊把膽汁吸盡，用取石鉗從膽囊中取出結石。若結石較大，可先在膽囊內鉗碎再取出。取出后要沾干積血和切口中的膽汁。切不可在切口不夠大的情況下用力拔出，致使膽囊破裂結石落入腹腔。如有結石落入腹腔內應如數(shù)取出，否則殘留結石會造成腹腔感染和粘連。G、腹腔鏡膽囊切除術是一種有危險性的手術。應錄下手術的全過程，以便在有手術并發(fā)癥時尋找原因。⑤主要并發(fā)癥：A、膽管損傷：膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。膽管損傷和膽汁漏發(fā)生率約10％。應引起足夠重視。主要因Calot三角解剖不清而誤傷，特別是對常見的膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕。在分離膽囊管時不慎將膽管熱損傷，術中沒有膽汁外漏，術后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏。另外，膽囊床往往有較大的迷走膽管，術中電凝不能完全凝固，亦可形成膽漏。膽管損傷的主要表現(xiàn)為劇烈的上腹疼痛、高熱和黃疸。有典型表現(xiàn)者一般在術后得到及時處理；但少數(shù)患者僅表現(xiàn)為腹脹、食欲缺乏和低熱并進行性加重，對這種病人要密切觀察，有在術后數(shù)月發(fā)現(xiàn)腹腔內膽汁存積的報道。判斷有無膽汁外漏主要靠超聲或CT檢查，然后在超聲或CT引導下細針穿刺或用放射性核素肝膽造影加以證實。B、血管損傷：一類為制造氣腹和放套管針時，針尖損傷腹主動脈、髂動脈或腸系膜血管引起的大出血，屢有因套管針穿刺引起死亡的報道。因此在氣腹成功后，腹腔鏡應將全腹窺視一遍以防遺漏血管損傷；另一類是肝門解剖不清或因膽囊動脈出血誤鉗夾右肝動脈或肝固有動脈，也有在解剖時將門靜脈損傷的報道。曾有一例誤夾肝動脈而引起右肝壞死的報道。C、腸損傷：腸損傷多為電凝的誤傷，主要是電凝鉤沒有置于電視監(jiān)視畫面而不被發(fā)現(xiàn)，術后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，引起嚴重的腹膜炎，其病死率較高。D、術后腹腔內出血：術后腹腔內出血也是腹腔鏡手術嚴重并發(fā)癥之一，損傷的部位主要是膽囊附近的血管，如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷腹主動脈或腔靜脈。表現(xiàn)為失血性休克，腹部隆起，周圍循環(huán)衰竭。應立即開腹手術止血。E、皮下氣腫：皮下氣腫的原因，一是在制造氣腹時，氣腹針沒有穿透腹壁，高壓的二氧化碳進入皮下；二是因皮膚切口小，套管針嵌得很緊而腹膜的戳孔較松弛，手術中二氧化碳氣體漏進腹壁皮下層。術后檢查可以發(fā)現(xiàn)腹部皮下捻發(fā)音，一般不用特殊處理。F、其他：如切口疝，切口感染以及腹腔膿腫等。二、其他特殊療法膽囊結石病的非手術治療，包括溶石、排石、體外沖擊波碎石和內鏡取石。前3種為非侵襲性的，后1種為侵襲性的。臨床實踐表明，膽囊結石病的病變位于膽囊，單純利用上述非手術療法，對部分患者可暫時去除結石，但不能治愈膽囊本身的病變，遠期膽結石復發(fā)是不可避免的，故在選用膽囊結石病的非手術治療時應慎重。1、溶石治療：目前，溶石治療的主要藥物是鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)及熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)。鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)(chenodeoxycholicacid，CDCA)是由牛膽汁加工提取而得，其結構與人肝臟生理合成者相同。以膠囊制劑口服，每天250～1000mg，吸收率達80％～90％。吸收后轉運至肝臟，在肝臟與甘氨酸和牛黃酸結合，隨膽汁分泌至膽道。鵝去氧膽酸的作用機制可以歸納為4點：①通過抑制肝臟HMG-COA(hepatichydroxymethylglutaryl，coenzymeA)限制膽固醇的生物合成；②減少腸道膽固醇的吸收；③降低7α-羥化酶(7α-hydroxylase)活性，以抑制內源性膽酸的生物合成，同時減少膽固醇進入可交換的膽固醇池；④鵝去氧膽酸有增加血中低密度脂蛋白的作用。但鵝去氧膽酸治療也有副作用，主要副作用有3點：①血清轉氨酶升高，一般為暫時性，很少超過正常的2倍；②血清膽固醇持續(xù)升高；③大劑量時發(fā)生腹瀉。鵝去氧膽酸的用藥劑量為：每公斤體重10～20mg/d，則大部分病人的膽汁呈膽固醇非飽和狀態(tài)，膽汁酸加卵磷脂/膽固醇的比值達到20左右。鵝去氧膽酸的療程為6個月～2年，適用于多數(shù)小粒的膽固醇結石，膽囊尚有收縮功能者，而對大的單個結石效果很差。我國膽結石絕大部分為混合結石，藥物治療效果更差。鵝去氧膽酸治療的最大問題是停止治療后膽結石復發(fā)，有25％～50％病人復發(fā)，往往在3個月后膽結石復發(fā)，每年復發(fā)率為10％。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸，ursodeoxycholicacid，ursodiolUDCA)是鵝去氧膽酸的7-β同分異構體。其作用優(yōu)于鵝去氧膽酸，且無鵝去氧膽酸的副作用。二者的作用機制不同，UDCA對膽固醇的生物合成和膽酸生物合成沒有抑制作用，可使膽汁中UDCA含量增加。UDCA的副作用少，效果可能較好。UDCA的用量為：每天每公斤體重8～13mg，分3次服用。鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)與熊去氧膽酸各半量聯(lián)合應用，可加強溶石效力，同時減少各藥分別應用時的副作用。綜上所述，鵝去氧膽酸和(或)UDCA只對膽固醇結石有效，僅適用于直徑小于1cm的結石，數(shù)量可以是單個或多個，結石為透X線者，且膽囊功能良好的病人。持續(xù)服藥半年到2年有效。由于療程長，能堅持治療者不足10％。復發(fā)率高，藥物有副作用，藥價昂貴，使其應用受到限制。近年來，常與沖擊波碎石治療聯(lián)合使用，成為膽石病系統(tǒng)治療的組成部分。2、體外沖擊波碎石治療(biliaryextracorporealshockwaveslithotrity，ESWL)：我國于1991年1月召開首屆全國膽道體外沖擊波碎石學術研討會，報道已有6357例體外沖擊波碎石病例。ESWL治療膽石病在國內外開展時間不長，影響卻較廣，目前已出現(xiàn)了自動化程度很高的第三代體外沖擊波碎石機。按體外沖擊波發(fā)生器不同分為3種類型：①液電沖擊波；②電磁沖擊波，應用電磁脈沖發(fā)生器的工作原理碎石；③壓電沖擊波，是利用反壓電效應的原理碎石。要使破碎的膽石碎片完全排出須借助于：①碎片自然排出；②排石治療；③溶石治療。膽囊結石的自然排石率不到1％，要提高ESWL的治愈效果在相當程度上有賴于溶石和排石治療的進展。3、排石治療：主要是根據(jù)一些中藥具有增加膽汁分泌、促進膽囊收縮、擴張Oddi括約肌的作用，結合現(xiàn)代醫(yī)學的認識，形成中西醫(yī)結合的排石治療。排石用中藥制劑的主藥是金錢草、茵陳。其次有大黃、芒硝；西藥有硫酸鎂，用其利膽及降低Oddi括約肌張力的作用，后一作用在用藥40min時為最強。硫酸鎂的用量為33％溶液10～20ml，口服3次/d。中西醫(yī)結合排石療法有效者主要是膽總管內