原發(fā)性肝癌破裂出血，是肝癌患者的一種嚴(yán)重而致命的常見并發(fā)癥，也是肝癌患者的主要死亡原因之一，占肝癌死因的百分之九-百分之十，在肝癌死亡原因中占第4位。
由于本病發(fā)病突然、急劇，且常伴休克，故其治療困難，預(yù)后較差，如不積極救治，多數(shù)病人迅速死亡。
一、發(fā)生機(jī)制
肝癌自發(fā)性破裂出血的機(jī)制尚不完全明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于腫瘤直接侵犯，使靜脈流出道梗阻，引起靜脈高壓，從而引起出血和破裂?？偟貋碚f，可能與下列因素有關(guān)：肝癌惡性程度高，生長迅速，因而導(dǎo)致腫瘤相對(duì)供血不足，以致出現(xiàn)中心缺血、壞死及液化。若此時(shí)腫塊體積增大過快，而腫瘤被膜不能伸展，則可導(dǎo)致腫瘤表面潰破，引起出血;肝癌缺血、壞死并繼發(fā)感染，亦可導(dǎo)致破裂出血;腫瘤直接侵犯肝內(nèi)血管，導(dǎo)致血管破裂出血;門靜脈被癌栓栓塞后，表淺的腫瘤周邊部分出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性壞死、潰破，亦可導(dǎo)致出血。腫瘤位于肝隔面的表淺位置時(shí)，易受外力沖擊，腫瘤包膜菲薄與癌組織極脆弱也是構(gòu)成破裂出血的原因。肝癌破裂出血多見于結(jié)節(jié)型及塊狀型肝癌，尤其合并有肝硬化者，彌漫型肝癌少見。肝癌破裂出血有兩種類型：一種為肝包膜下出血，一種為穿破包膜進(jìn)人腹腔，后者病情進(jìn)展迅速，死亡率極高。
1、肝癌在生長過程中由于膨脹性生長，腫瘤內(nèi)壓力較高，同時(shí)由于腫瘤迅速生長，其血供相對(duì)不足出現(xiàn)缺血缺氧，腫瘤中央壞死液化，腐蝕血管，在腫瘤淤血、內(nèi)壓高及壞死基礎(chǔ)上，在深呼吸、翻身、震動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便或體檢等腹內(nèi)壓力增大的情況下，瘤內(nèi)壓力突破腫瘤周邊包膜或正常薄弱的肝組織破裂，致使腹腔內(nèi)大出血
2、肝硬化門靜脈高壓肝腫瘤周邊是靜脈系統(tǒng)供血，且門靜脈與肝靜脈有交通支相連。
當(dāng)門靜脈壓力增高時(shí)，動(dòng)、靜脈內(nèi)的壓力也升高，使血管壁逐漸變薄，最終導(dǎo)致破裂出血肝癌破裂出血患者常合并有肝硬化，并發(fā)率高達(dá)百分之九十以上，較無破裂出血肝癌患者肝硬化并發(fā)率高。
3、腫瘤壞死液化后感染腫瘤生長侵蝕破壞血管也是肝癌破裂出血的重要因素。
4、肝癌常伴肝硬化、肝功能損害，凝血機(jī)制異常，是肝癌破裂出血的原因之一。
二、臨床表現(xiàn)
(一)肝癌的一般表現(xiàn)
肝腫大、肝區(qū)痛。腹壁靜脈曲張、消瘦、低熱、黃疸、血清AFP升高等，部分患前在肝癌破裂出血前已診斷為肝癌，或正接受治療，少部分以破裂出血為首發(fā)癥狀。
(二)出血表現(xiàn)
肝包膜下出血者表現(xiàn)為突發(fā)肝區(qū)痛，右上腹包塊迅速增大。肝區(qū)壓痛及局朝肥緊張等，可伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸、脈搏加快、血壓下降等血容量不足的表現(xiàn)，若肝癌破裂較小，出血緩慢，可無血容量不足的表現(xiàn)，或僅有肝區(qū)局限性輕微疼痛，3-5天后自行緩解;肝癌破裂穿破包膜進(jìn)人腹腔者，表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛，繼而疼痛減輕，并擴(kuò)散至全腹，同時(shí)伴有急性出血和腹膜炎的表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)。
三、診斷
本病的診斷一般不難，尤其是肝癌診斷已明確且出血量較大者。如出血量較少時(shí)，診斷較為困難，有肝硬化病史的肝癌患者，突然出現(xiàn)或用力后出現(xiàn)右上腹痛或失血性休克及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕本病的可能。
診斷性腹穿、CT、B超等檢查，尤其是診斷性腹穿對(duì)本病的診斷意義較大，因此，對(duì)于不明原因的腹痛、腹脹，有腹膜刺激征者，均應(yīng)行診斷性腹穿。對(duì)于肝癌診斷尚未明確的患者，突然發(fā)作的腹脹、腹痛伴腹膜刺激征及休克表現(xiàn)者，應(yīng)行腹部B超、CT、血管造影及診斷性腹穿等檢查，以明確有無肝內(nèi)占位性病變及肝癌破裂出血。本病的診斷可參考以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、有嚴(yán)重肝功能損害表現(xiàn)，AFP陽性。
2、腹腔抽出不凝血液，陽性率可達(dá)百分之百，腹腔穿刺液AFP膽汁分析、淀粉酶測(cè)定，或查癌細(xì)胞呈陽性表現(xiàn)。
3、血紅蛋白水平進(jìn)行性下降，常在90g/L以下。
4、B超、CT和肝動(dòng)脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂、腹腔內(nèi)出血
四、治療
腫癌破裂出血往往急劇、兇險(xiǎn)，需要立刻搶救，同時(shí)或病情穩(wěn)定后應(yīng)積極考慮針對(duì)肝內(nèi)原發(fā)病灶的治療。
(一)非手術(shù)治療
1、緊急處理出血量較小者。應(yīng)平臥休息，限制活動(dòng)，腹帶加壓包扎，出血量大，有失血性周圍循環(huán)衰竭的病人應(yīng)及時(shí)對(duì)患者血壓、脈搏、呼吸、心率及神志情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并給予抗休克治療。
2、補(bǔ)充血容量出血較小者可僅予補(bǔ)充晶體液，出血量大，有失血性周圍循環(huán)衰竭的病人，應(yīng)及時(shí)予輸注新鮮血，或進(jìn)行成分輸血。
(二)手術(shù)治療
該癥病情兇險(xiǎn)，死亡率高，凡符合手術(shù)指征者應(yīng)立即手術(shù)治療。
手術(shù)指征：
(1)患者一般情況尚好，年齡在60歲以下;
(2)明確為肝癌破裂出血，伴休克，短期內(nèi)血紅蛋白迅速下降;
(3)不能排除其他原因出血，或其他急腹癥需要手術(shù)探查者;
(4)肝代償功能尚好，尤肝性腦病。大量腹水或其他重要臟器功能障礙，估計(jì)能作腫瘤切除或其他有效治療。
(三)中醫(yī)治療
本病發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，采用中醫(yī)治療者尚少見。
轉(zhuǎn)氨酶800多不一定是由于患者患有肝癌而引起的，也有可能是患者患有長期的肝臟炎癥，是自身的肝臟受到損傷而引起的一種現(xiàn)象。轉(zhuǎn)氨酶是臨床上一種常用的肝功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶;正常轉(zhuǎn)氨酶的范圍應(yīng)當(dāng)在0~40之間。如果患者的轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到了800就要引起一定的重視，積極進(jìn)行治療，進(jìn)一步完善相關(guān)的檢查，明確引起肝臟損傷的具體原因。當(dāng)患者的肝臟損傷比較嚴(yán)重的時(shí)候，一定要保持清淡的飲食，保證充足的休息時(shí)間，以促進(jìn)自身肝功能的恢復(fù)。
轉(zhuǎn)氨酶900多也不一定是肝癌。轉(zhuǎn)氨酶正常存在于肝細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)各種原因引起肝細(xì)胞損傷后就會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高，肝細(xì)胞損傷越明顯轉(zhuǎn)氨酶升高的就越明顯。引起肝細(xì)胞損傷的原因有肝癌、肝炎或者外傷，所以轉(zhuǎn)氨酶升高是不能確定是肝癌，還需要通過其他的影像學(xué)檢查來進(jìn)一步明確。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟局部有異常的結(jié)節(jié)并且形態(tài)不規(guī)則就有可能是肝癌，還需要進(jìn)一步化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物來輔助診斷。
轉(zhuǎn)氨酶升高不能判斷是肝癌的早期。轉(zhuǎn)氨酶是存在于肝細(xì)胞內(nèi)的一種物質(zhì)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷后就會(huì)引起升高，引起肝細(xì)胞損傷的因素可能有肝炎肝癌或者外傷等。所以通過轉(zhuǎn)氨酶升高不能夠判斷是肝癌的早期。肝癌只能通過輔助檢查來判斷是不是早期或者晚期，常用的檢查辦法包括肝臟的CT或者肝臟的增強(qiáng)核磁。早期的肝癌通過手術(shù)，一般可以獲得很好的治療效果。
轉(zhuǎn)移性肝癌B超主要的表現(xiàn)為肝臟多發(fā)性的病變。其次彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤邊界不清，同時(shí)需要做個(gè)增強(qiáng)CT檢查證實(shí)其惡性程度。對(duì)于轉(zhuǎn)移性的肝癌是可以采取介入栓塞治療及動(dòng)脈灌注化療治療，其化療方案需要依據(jù)原發(fā)性惡性腫瘤制定的。其次肝臟轉(zhuǎn)移性的病灶也是可以采取微波消融或氬氦刀冷凍消融治療，從而延緩疾病的進(jìn)展，需要針對(duì)原發(fā)性惡性腫瘤采取化療治療。如果患者原發(fā)性惡性腫瘤存在靶向藥物，則是建議患者使用靶向藥物治療比較好的。
診斷肝癌的檢查方式有穿刺活檢，這個(gè)是診斷癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)。此外還有一些輔助檢查，比如影像學(xué)的增強(qiáng)檢查，像超聲造影檢查、CT增強(qiáng)檢查、磁共振增強(qiáng)檢查。其中磁共振增強(qiáng)檢查還可以選用特異性對(duì)比劑，通過肝膽期的觀察來進(jìn)一步明確診斷。除了影像學(xué)檢查之外，還有實(shí)驗(yàn)室檢查，比如肝癌的患者常會(huì)發(fā)生腫瘤系列里邊的AFP，也就是甲胎蛋白的升高，連續(xù)4周超過400或者連續(xù)8周超過200都有臨床意義。
血常規(guī)是不能檢查出有沒有肝癌的。雖然有一部分肝癌在化驗(yàn)血常規(guī)的時(shí)候，能明顯看到血常規(guī)異常，但是也不能通過幾個(gè)指標(biāo)來判斷是否患有肝癌。如果有的肝癌存在腫瘤壞死，可能在血常規(guī)的化驗(yàn)中能看到白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，但是這兩個(gè)指標(biāo)的升高也會(huì)出現(xiàn)在其他疾病中，所以不能以此來判斷有沒有肝癌。如果想要確診自己有沒有肝癌，可以做肝臟彩超、增強(qiáng)CT等檢查。一旦檢查出有肝癌，就需要積極地控制癌細(xì)胞的擴(kuò)散。
谷酰轉(zhuǎn)肽酶高不一定就是肝癌，體內(nèi)導(dǎo)致谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高的疾病有很多，比如病毒感染導(dǎo)致的肝臟炎癥、藥物或者毒物對(duì)肝臟產(chǎn)生的損傷、肝臟的腫瘤也會(huì)導(dǎo)致此酶的升高。谷酰轉(zhuǎn)肽酶高是肝細(xì)胞內(nèi)正常存在的一種酶，正常情況下不會(huì)升高，肝臟損傷后會(huì)釋放到血液內(nèi)。此酶沒有特異性，只能提示肝臟發(fā)生了損傷，無法對(duì)某種疾病做出定性的診斷。所以，臨床上發(fā)現(xiàn)谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高后，要及時(shí)的對(duì)患者的肝臟進(jìn)行相關(guān)的檢查，明確導(dǎo)致此酶升高的原因。
轉(zhuǎn)移性肝癌首先需要原明確原發(fā)病灶，不同部位的轉(zhuǎn)移癌就會(huì)導(dǎo)致治療的方案是不同的，膽囊結(jié)石與肝癌是兩個(gè)部位的病，肝癌沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的話可以手術(shù)治療術(shù)后進(jìn)行化療，但化療副作用大，可以配合中藥治療，減少化療的副作用，提高生活質(zhì)量，延長生命，無論是什么部位的癌癥，如果出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的話，分期都是特別晚的，并且手術(shù)是不能進(jìn)行的，只能考慮化療，放療，靶向以及中藥等一些治療手段，飲食上面主要要注意的事情就是不要吃一些生冷的食物。
載脂蛋白b偏低不一定是肝癌，載脂蛋白b屬于是常規(guī)體檢項(xiàng)目，如果出現(xiàn)偏低跟肝細(xì)胞受到損傷有很大關(guān)系，如果不及時(shí)控制，病情逐漸發(fā)展，肝細(xì)胞受到損傷就會(huì)加重，載脂蛋白b含量也會(huì)越來越低。載脂蛋白b能夠判斷慢性肝病嚴(yán)重程度，出現(xiàn)偏低可能是因?yàn)楦文I功能失調(diào)導(dǎo)致，也有可能是做了劇烈運(yùn)動(dòng)引起，如果不是很嚴(yán)重，不需要進(jìn)行特殊處理。
轉(zhuǎn)移性肝癌患者全身狀況良好，無明顯的心肺功能障礙且腫瘤比較局限才可接受手術(shù)治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝癌治療，手術(shù)治療的適應(yīng)癥也是和原發(fā)性肝癌一樣，首先必須患者全身狀況良好，無明顯的心肺功能障礙。其次腫瘤比較局限，能夠完整的切除，對(duì)于部分不能進(jìn)行手術(shù)的轉(zhuǎn)移性肝癌患者可先進(jìn)行全身化療，待腫瘤縮小后再進(jìn)行手術(shù)切除治療。對(duì)于部分不適合手術(shù)切除治療的患者，轉(zhuǎn)移性肝癌患者也可采取經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞及消融治療等多種綜合性治療手段治療。
