甲亢的治療

甲亢病的產(chǎn)生與自身免疫、遺傳和環(huán)境等因素有密切關(guān)系，其中以自身免疫因素最為重要。遺憾的是，甲狀腺自身免疫的發(fā)生，發(fā)展過程迄今尚不清楚，因而很難找到預防的方法。因此，甲亢的治療受到廣泛關(guān)注。

內(nèi)科藥物治療

(一)甲亢的治療方法與適應(yīng)癥

包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強營養(yǎng)的生活治療等。抗甲狀腺藥物以硫脲類化合物為主，此方法是內(nèi)科治療中的主要方法。輔助治療主要是采用心得安、利血平等對癥治療。生活治療是適當休息，飲食給予足夠的營養(yǎng)和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過度疲勞。

藥物治療利用硫脲藥物抑制甲狀腺內(nèi)的碘有機化，減少甲狀腺激素的合成，但該類藥不抑制甲狀腺攝碘和已合成激素的釋放，則治療初期應(yīng)加用β受體阻滯劑，如心得安、倍他樂克等。但是必須長期服用，一般約在一年半至二年內(nèi)可逐漸減少藥量而到停藥不用。然而約有三分之一到一半的患者會再發(fā)，特別是那些脖子較大或飲食攝取碘較多之患者(如常吃海帶、海苔、含碘鹽)。另外，少部分患者在服藥前二、三個月內(nèi)，會發(fā)生皮膚癢、發(fā)疹或白血球減少(易出現(xiàn)發(fā)燒、喉嚨痛)、肝功能異常等藥物過敏現(xiàn)象。若出現(xiàn)這些現(xiàn)象，宜及時就醫(yī)作進一步的診斷治療。藥物治療的適應(yīng)癥：

①病情輕、甲狀腺較小的格雷夫斯甲亢;

②年齡小(20歲下)，孕婦、年老體弱或合并嚴重肝、腎或心臟病而不宜手術(shù)者;

③手術(shù)前準備;

④手術(shù)治療后復發(fā)又不宜用同位素治療者;

⑤作為放射性同位素治療的輔助治療。

(二)治療甲亢的抗甲狀腺藥物副作用

治療甲亢的抗甲狀腺藥：丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白細胞減少癥，一般發(fā)生在用藥后的頭幾個月，如及時停藥，多在1~2周內(nèi)恢復，故在用藥期間要定期檢查血象。

治療甲亢的西醫(yī)抗甲狀腺藥物治療中最嚴重的副作用是白細胞減少癥、粒細胞缺乏癥，由于粒細胞過少全身抵抗力顯著下降，繼而導致全身嚴重的感染，對生命的威脅極大。因此，在用藥期間應(yīng)注意有無粒細胞缺乏癥的發(fā)生，如果及時發(fā)現(xiàn)，治愈的機會還比較多。粒細胞缺乏癥發(fā)生多在用藥l一3個月期間，但也可見于用藥后的任何時間。因此，在用藥1一3月期間應(yīng)特別警惕。

粒細胞缺乏癥發(fā)病有兩種方式，一種是突然發(fā)生，一般不能預防。另一種是逐漸發(fā)生，一般先有白細胞減少，如果繼續(xù)用藥，可以轉(zhuǎn)變成粒細胞缺乏癥。對后一種發(fā)病方式，可以通過在用藥期間定期檢查白細胞來預防。在用藥期間，可以每周查1次白細胞，如果白細胞數(shù)少于3×10^9/升時，一般需停藥觀察，如果白細胞數(shù)在3-4×10^9/升，應(yīng)每1-3天查1次，并用升白細胞的藥物如利血生、鱉肝醇，必要時用激素治療，最好換用另一種抗甲狀腺藥物，經(jīng)過上述措施處理后，白細胞仍然下降，則需停用抗甲狀腺藥物，改用其它方法治療甲亢。

粒細胞缺乏癥一旦發(fā)生，應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥物，并送醫(yī)院進行搶救。因病人抵抗力太弱，應(yīng)在無菌隔離的病房搶救，給予大量的糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。治愈后病人不能再用抗甲狀腺藥物治療甲亢。

(4)有關(guān)甲亢或甲減病人能否過正常性生活的問題。甲亢或甲減病人能否過正常性生活須依病情況而定。一般而言，輕癥病人或中、重型病人經(jīng)治療后病變得到控制、癥狀消失、病人各種生命活動功能趨于正常者，可以有節(jié)制地過性生活。

但有以下問題時，應(yīng)引起人們注意：

①甲亢病人有多種多樣的神經(jīng)癥狀,如易激動、多疑、過敏、恐懼、焦慮等;植物性神經(jīng)的興奮性增強，出現(xiàn)心慌、心律失常等。此外，還有神經(jīng)肌肉功能紊亂，出現(xiàn)四肢顫抖、無力。性興奮常?？梢哉T發(fā)或加重以上癥狀。

②部分甲亢與甲減病人因性欲減退、陽痿等嚴重地影響了夫妻之間的性和諧，不能進行正常的性生活，必須積極進行有針對性的治療，使性功能恢復。

③甲亢病人月經(jīng)周期往往不規(guī)則，周期多為延長，但也有縮短者，月經(jīng)量亦少，甚至閉經(jīng)。因此，受孕機會很少。如果懷孕，，發(fā)生流產(chǎn)的機會較多。男病人因精子生成受抑制表現(xiàn)為無精癥或少精癥，也必須針對病因進行積極治療，方能達到生育目的。

④甲亢病人的病情穩(wěn)定時，即以過治療使臨床狀基本控制，血清總?cè)饧谞钕僭彼?T3)或四碘狀腺原氨酸(T4)均恢復正常，甲狀腺吸碘率達正常水平(2小時為4%～30%，24小時為25%～65%)，停藥半年以上，一般可以過正常性生活。由于性生活常易使甲亢復發(fā)或加重，有的病人服藥1年以上，停藥后，仍約有1/2～1/3的人復發(fā)，故性生活的恢復一定要在醫(yī)師監(jiān)護下進行。

⑤甲亢病人服藥時間很長，所服的藥物如他巴唑、β—體阻滯劑，利血平、胍乙啶等，都有致畸作用。故為避免藥物引起的胎兒畸形，恢復性生活后是否可以懷孕，要接受醫(yī)師的指導。

手術(shù)治療方法

(一)甲亢的治療方法與適應(yīng)癥

甲狀腺次全切除術(shù)后復發(fā)率低，但手術(shù)為破壞性不可逆治療，且可引起一些并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。適應(yīng)證為：

①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥復發(fā)，或不能不愿長期服藥者;

②甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者;

③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

不適合手術(shù)治療方法者有：①浸潤性突眼者;②嚴重心、肝、腎、肺合并癥，全身情況差不能耐受手術(shù)者;③妊娠早期(前3個月)和晚期(后3個月);④輕癥病人預計藥物治療方法可緩解者。

(二)外科治療的地位

甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法?？辜谞钕偎幬锊荒芨渭卓?，也不能代替手術(shù)。根據(jù)統(tǒng)計，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50%不能恢復工作，而經(jīng)手術(shù)治療的病例，只有5%。因此，如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

對于手術(shù)治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴重疾患不宜手術(shù)者外，均可手術(shù)治療。對于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，更宜以手術(shù)治療為主。業(yè)已并發(fā)有左心擴大，心律失常，甚至發(fā)生心律失常者，更應(yīng)手術(shù)，始能治愈。企圖完全治愈上述心臟癥狀，然后再行手術(shù)的辦法，是本末倒置，反而導致病情惡化。

至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機能亢進對妊娠可造成不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、妊娠中毒癥等;妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個月，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療;到晚期，甲狀腺功能亢進與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩后再行手術(shù)治療。

(三)術(shù)前準備及其重要性：

甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準備及其重要。

1.首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑;伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。

2.術(shù)前檢查：除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗。在有增高的病人須定期復查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細檢查心臟有無擴大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。

3.藥物準備：降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié)。①如病人基礎(chǔ)代謝率高，可用硫氧嘧啶類藥物(甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等)。此類藥物能阻止碘的有機化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結(jié)合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液(lugol氏液)，每日3次口服，維持3～5日。碘劑對增生狀態(tài)的甲狀腺的作用在于在最初24～48小時內(nèi)阻滯正常碘的有機化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。③對于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術(shù)前準備，心得安使用劑量每6小時給藥一次，口服。心得安半衰期3～6小時。因此，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時;術(shù)前不用阿托品，以免心動過速。術(shù)后繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進，降低周圍組織對甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。

近年來，有人主張完全單用心得安作甲亢的術(shù)前準備。優(yōu)點是：一方面可縮短術(shù)前準備時間，另方面并不影響甲狀腺功能，術(shù)后立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀態(tài)。但多數(shù)學者認為：應(yīng)用心得安的適應(yīng)癥仍應(yīng)限于上述病例，也就是對碘劑不起顯著作用的病例，且仍應(yīng)與碘劑聯(lián)合應(yīng)用，完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人的術(shù)前準備。

(四)手術(shù)時機的選擇：

經(jīng)上述藥物準備2-3周后。甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加)，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次/分,基礎(chǔ)代謝率在+20%以下或T3T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術(shù)。

需要說明，“適當?shù)氖中g(shù)時機”誠然一般以基礎(chǔ)代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此為標準，應(yīng)同時參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復正常等，常是適當手術(shù)時機的重要標志。

(五)甲狀腺次全切除術(shù)要點：

1、麻醉：局部麻醉在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負擔，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。

2、手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細致，認真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)。③切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90%，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當。腺體切除過少容易引起復發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術(shù)中要嚴密止血，對較大血管(如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈)應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流24～48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。

3、加強術(shù)后觀察和護理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術(shù)后繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術(shù)前合用心得安作術(shù)前準備，術(shù)后繼服心得安4～7日。病人應(yīng)取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。

(六)術(shù)后主要并發(fā)癥：

1、術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因為①切口內(nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。

臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫;如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進一步檢查處理。

2、喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度;少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。如完全切斷或縫扎喉返神經(jīng)，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的損傷多為暫時性，經(jīng)針刺、理療等治療后，一般可在3～6個月內(nèi)逐漸恢復。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見患側(cè)聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。

3、喉上神經(jīng)損傷：多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。若損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。分離向上延伸很高的甲狀腺上極時，有時可損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復。

4、手足搐搦：手術(shù)時甲狀旁腺誤被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。

癥狀多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，常伴心前區(qū)的重壓感;重者發(fā)生面肌和手足的搐搦(一種帶疼痛性的痙攣)。每日可發(fā)作數(shù)次，每次10～20分鐘，甚至數(shù)小時，嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發(fā)雙眼白內(nèi)障。

在不出現(xiàn)搐搦的間歇期間，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣(chrostek征)、如果用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦(Trousseau征)。

血鈣多降低血磷則上升，同時尿中的鈣、磷排出減少。

治療：發(fā)作時立即靜脈推注葡萄糖酸鈣或氯化鈣?？诜咸烟撬徕}或乳酸鈣2～4克，每日3～4次。同時加用維生素D2，以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇(AT10)油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。近年，同種導體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。

5、甲狀腺危象：發(fā)病原因迄今尚未肯定。過去認為：甲狀腺危象是手術(shù)時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結(jié)果。但是患者血液中的甲狀腺激素含量并不一定高。因此，不能簡單地認為甲狀腺危象是單純地由于甲狀腺激素在血液中過多地結(jié)果。近年來則認為：甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足引起的，甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速。久之，使腎上腺皮質(zhì)功能減退，而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)危象。同時也由于術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。

臨床表現(xiàn)多于術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱(每分鐘120次以上)，病人煩躁、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時予以搶救治療。

治療措施包括①復方碘溶液，口服，緊急時可用碘化鈉加入葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。②用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，加入葡萄糖液靜脈滴注，或口服，每6小時一次。利血平克肌肉注射，每6小時一次。③氫化考地松，分次靜脈滴注。④鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射，6～8小時一次。⑤降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。⑧如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。

6、術(shù)后復發(fā)：造成術(shù)后復發(fā)的常見原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉;或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等。復發(fā)甲狀腺的再次手術(shù)常常帶來難以估計的困難，而且容易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。因此，對復發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。

7、甲狀腺功能減退：由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。

治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。

同位素治療

用放射性碘破壞甲狀腺組織而達到治療目的，有“內(nèi)科甲狀腺手術(shù)”之稱。利用甲狀腺有濃集碘的能力和131碘能放出β射線生物學效應(yīng)，使甲狀腺濾泡上皮細胞破壞、萎縮，分泌減少，達到治療目的。通常病人只需服用一次，若效果不佳則可再三個月或半年后再追加一次。治療后甲狀腺的體積會逐漸縮小，有的病人會因甲狀腺破壞過多而導致機能低下。本療法的適應(yīng)證有：

①中度甲亢，年齡在20歲以上,應(yīng)首選此療法;

②抗甲亢藥物長期治療無效，或停藥復發(fā)者，或藥物過敏者;

③合并心、肝、腎疾患不宜手術(shù)者，手術(shù)后復發(fā)者或不愿手術(shù)者;

④某些高功能結(jié)節(jié)性甲亢。

下列情況不適宜本治療：①妊娠期、哺乳期;②年齡在20歲以下者;③外周血白血球<3000/立方毫米或中性<1500/立方毫米;④重度心、肝、腎功能衰竭;⑤重度浸潤性突眼;⑥甲亢危象。

以上甲亢的治療方法，都不是孤立存在的，臨床上往往是需要相互配合，才能達到最理想的治療效果。

本病尚無病因治療，藥物治療療程長，長期緩解率低，僅為30%～50%;同位素治療術(shù)后可能出現(xiàn)永久性甲減;手術(shù)為破壞性不可逆治療，切少了術(shù)后甲亢復發(fā)，切多了出現(xiàn)甲減。因此嚴格地講，三種治療方法均不令人滿意。本病多數(shù)病人表現(xiàn)極其良性過程，適當選擇的治療在疾病取得相當緩解上起重要作用，病人同醫(yī)生應(yīng)密切配合，因人而異地選擇最佳治療。

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