動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者的生命線。維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是醫(yī)生采用顯微外科手術(shù)將患者鄰近的動靜脈吻合起來，使之成為血流通道。動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點是無外瘺導(dǎo)管脫落的危險，患者活動不受限制，感染和血栓的發(fā)生率也大為減少，如保護得當(dāng)，可長期使用。如何保持內(nèi)瘺，延長生命，一直是倍受關(guān)注的問題。為提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期護理至關(guān)重要。
1、臨床資料
腎功能衰竭原發(fā)病：慢性腎炎22例，藥物腎損害9例，糖尿病8例，高血壓病3例，梗阻性腎病1例，痛風(fēng)腎病1例。經(jīng)過治療及精心護理，本組均安全度過圍手術(shù)期，每周血液透析2次～3次，4。5小時/次。
2、術(shù)前護理
心理護理患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作。護理人員應(yīng)設(shè)身處地為他們著想，態(tài)度熱情，理解和關(guān)心患者。對那些該病相關(guān)知識缺乏了解、感到緊張和恐懼的患者，責(zé)任護士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程，如何在術(shù)中進行配合，造瘺的目的、方法及造瘺時可能會出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對手術(shù)。
告知術(shù)前事項指導(dǎo)患者加強內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護，平時注意保護造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發(fā)過多時剃去，更換內(nèi)衣，確保手術(shù)部位皮膚無破損、切勿抓傷，以防術(shù)后感染。內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。
3、術(shù)后觀察與護理
觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變詢問患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時向醫(yī)師匯報，給予及時處理。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°，醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理可采用上臂吊帶懸吊上肢前臂于功能位，以促進靜脈回流?；紓?cè)肢體避免受壓，可采用平臥或健側(cè)臥位，禁止在患肢測血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。
觀察動靜脈瘺管是否通暢術(shù)后24小時內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈瘺管通暢，同時觀察雜音的強度、傳導(dǎo)方向、距離、靜脈擴張情況，做好生命體征監(jiān)測，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生。必要時施行動靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)。
觀察切口外局部皮膚有無紅腫炎癥現(xiàn)象注意局部衛(wèi)生，保持敷料干燥，觀察末梢血管充盈情況，手指有無發(fā)冷、麻木、疼痛等缺血表現(xiàn)。
觀察瘺管的功能監(jiān)測動靜脈瘺管通暢情況，為了促進內(nèi)瘺盡早成熟，通常1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，也可用手、止血帶或血壓計袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴張為止，每次5～20分鐘松開，每天重復(fù)2～3次，均有助于內(nèi)瘺成熟。
4、并發(fā)癥的觀察與護理
感染感染可使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。注意觀察患者體溫的變化，保持瘺側(cè)肢體清潔、無破損。
手術(shù)側(cè)肢腫脹這是手術(shù)常見的并發(fā)癥，由于靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)肢循環(huán)尚未建立而使靜脈回流障礙所致?？商Ц咴搨?cè)手臂，促進靜脈回流，術(shù)后第2天開始鍛煉術(shù)側(cè)手臂，活動手指，做握拳運動，保持正確的睡眠姿勢，一般5～7天腫脹自行消退。
出血手術(shù)創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血機制障礙和透析時使用肝素有關(guān)，手術(shù)時認(rèn)真止血，術(shù)前減少肝素用量，可以預(yù)防術(shù)后出血。
血栓形成血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，與吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫、以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后3天。故應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀察血管雜音與震顫，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6小時之內(nèi)，可在內(nèi)瘺的動脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，溶栓失敗后，再行切開取栓內(nèi)瘺再通術(shù)，如果血栓形成時間太久或取栓失敗，可在原內(nèi)瘺近端再建內(nèi)瘺。
5、術(shù)后宣教
教會患者保護自身內(nèi)瘺，透析前保持手臂清潔，透析穿刺部位當(dāng)日避免接觸水，防止感染;定時檢測內(nèi)瘺是否通暢，瘺側(cè)肢體勿受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進行處理。
維持性血液透析患者必須制作長期血液透析通路，而且由于深靜脈插管有較多并發(fā)癥，有時透析充分性受影響，一般情況醫(yī)生要盡可能給患者制作永久性血管動靜脈內(nèi)瘺通路。實踐證明讓患者了解內(nèi)瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合;只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理正確的術(shù)后護理及并發(fā)癥的預(yù)防，科學(xué)地使用內(nèi)瘺，掌握動靜脈內(nèi)瘺術(shù)應(yīng)用時間，一般內(nèi)瘺成熟需4～8周。在內(nèi)瘺擴張較好的情況下，2周后可用靜脈端，3周之后可用動脈端。動脈過早使用可致吻合口狹窄，造成內(nèi)瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長到4～8周。至少4周以后，等待內(nèi)瘺血管充分?jǐn)U張、成熟、靜脈血管動脈化再使用，結(jié)合病人的配合，糖尿病腎病透析病人的內(nèi)瘺成功率就能得到有效提高。
要判斷自己是不是尿毒癥，主要是通過兩個方面進行判斷，也就是通過臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。1、從臨床表現(xiàn)方面來說，患者大多數(shù)伴有全身乏力、腰酸不適，出現(xiàn)惡心，尤其是早晨起床的時候會出現(xiàn)嘔吐，不想吃食物，甚至?xí)霈F(xiàn)上消化道出血;還會出現(xiàn)活動以后心慌胸悶、氣喘、尿量減少，會出現(xiàn)下肢水腫，有些患者會出現(xiàn)貧血、皮膚瘙癢。2、從實驗室檢查結(jié)果來說，會發(fā)現(xiàn)有貧血，也就是血紅蛋白會出現(xiàn)下降，血肌酐達到707umol/l以上，腎臟影像學(xué)的檢查提示雙腎體積縮小，如果存在以上表現(xiàn)，就考慮有尿毒癥。
輸尿管結(jié)石可能會引起尿毒癥。因為，輸尿管結(jié)石在嚴(yán)重時有可能會導(dǎo)致尿路梗阻，從而引起腎積水，如果腎積水長期存在并且合并有感染，就有可能會導(dǎo)致腎功能逐漸喪失，從而引起尿毒癥，但是出現(xiàn)尿毒癥的概率較低。當(dāng)輸尿管內(nèi)存在結(jié)石以后應(yīng)盡早地進行排石處理，千萬不要拖延時間。如果輸尿管結(jié)石的直徑較小，可以考慮進行藥物排石，并且配合進行跳躍運動，多飲水、多排尿。如果結(jié)石直徑較大，可進行體外沖擊波碎石或者是輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，避免引起嚴(yán)重的腎臟損傷。
輕微尿毒癥?應(yīng)該是慢性腎臟病早期肌酐輕度升高嗎?如果是這樣的話，如果有生活講的可能盡量做生活檢，根據(jù)病理情況應(yīng)用激素免疫制劑或細(xì)胞毒類藥物治療，如果腎臟已經(jīng)萎縮喪失腎活檢機會，需要應(yīng)用降低尿蛋白，降低肌酐，保護腎臟的藥物治療，如果到達尿毒癥需要進行腎移植或透析治療，飲食上注意低鹽低脂飲食。
診斷尿毒癥是非常簡單的，通過檢查肌酐，尿素就可以明確，肌酐大于707就可以診斷為尿毒癥，費用在30元左右。診斷為尿毒癥以后就需要規(guī)律的透析治療，不管是血液透析還是腹膜透析，然后定期的口服藥物來治療，預(yù)防腎臟疾病的相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。
血尿酸650μmol/L不一定能得尿毒癥，但如果常年血尿酸持續(xù)增高，可能會造成腎功能的損害。高尿酸血癥是因為體內(nèi)尿酸生成過多或排泄減少所致，常年血尿酸控制不好，會引起一系列的并發(fā)癥，比如痛風(fēng)，高血壓，糖尿量異常，心腦血管疾病，代謝綜合征，高脂血癥，腎功能損傷等并發(fā)癥。所以血尿酸高一定要積極治療，嚴(yán)格控制飲食，必要時應(yīng)用藥物治療。
血常規(guī)雖然不是診斷尿毒癥的依據(jù)，但是尿毒癥的患者通過血常規(guī)檢查可以發(fā)現(xiàn)有很多異常，比如最常見的就是紅細(xì)胞和血紅蛋白明顯降低，這種降低的程度往往是與尿毒癥的毒素有關(guān)系，也就是尿毒癥疾病導(dǎo)致的貧血，往往稱為腎性貧血。除此之外，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞一般是正常的，當(dāng)然也有患者會出現(xiàn)血小板的降低或者血小板功能下降，一般對于血常規(guī)，要引起足夠的重視，需要定期的進行貧血的監(jiān)測，根據(jù)貧血的程度，合理使用糾正貧血的藥物。
血肌酐升高是腎功能損傷的主要表現(xiàn)，當(dāng)肌酐值達到707微摩爾/L時可以考慮是有尿毒癥的情況，如果是有尿毒癥的話，也可能還有其他的表現(xiàn)，如血壓增高，浮腫，尿少，貧血等慢性腎衰竭的癥狀，你沒有把肌酐值檢查結(jié)果數(shù)據(jù)描述清楚，因此不好判斷是否有尿毒癥或是腎功能衰竭的情況。
要判斷是不是在尿毒癥，早期是可以查腎功能的。也就是說通過查腎功能，可以了解患者是不是在尿毒癥早期。一般如果患者有乏力、腰酸、容易疲勞、有心精神很差、又怕冷，夜間排尿次數(shù)增多，或者排尿有異常。比如有泡沫尿，有紅色小便等等，這個時候一定要想到是不是有尿毒癥早期，一定要及時到醫(yī)院進行腎功能的檢查。如果發(fā)現(xiàn)血肌酐、血尿素氮明顯升高，那么就考慮是尿毒癥早期。如果患者同時合血壓升高、貧血，一定要積極的進行治療。
診斷有尿毒癥的患者是可以在家進行透析治療的。根據(jù)目前國內(nèi)現(xiàn)有的情況，在家里主要進行的是腹膜透析，在國外有少數(shù)發(fā)達國家可以在家進行血液透析治療。但是在全球范圍之內(nèi)，在家里進行的多是腹膜透析，因為這種透析模式簡單、安全、有效。如果在家里進行血液透析，需要有專門的設(shè)備，包括透析機、水處理機，還需要有消毒設(shè)備等，而且還需要專門的人員培訓(xùn)。血液透析目前不符合國內(nèi)國情。當(dāng)然如果能夠在家很好的開展腹膜透析，一樣能夠解決尿毒癥患者存在的并發(fā)癥，可以脫水、清除水分、清除體內(nèi)毒素等。
血液透析和腹膜透析均為治療終末期腎病的有效方法，可迅速改善患者的尿毒癥癥狀，使病情相對穩(wěn)定。并可達到較長期存活的目的。就全球范圍而言，血液透析和腹膜透析的發(fā)展不平衡。英國、墨西哥、新西蘭等國50％以上的終末期腎病患者依靠腹膜透析，而在美國、日本則分別為17％和5％。這種因地域不同所出現(xiàn)的差異，主要取決于醫(yī)師觀念上的不同。由于腹膜透析無需進行體外循環(huán)，所以心血管的穩(wěn)定性好，而且對殘余腎功能的保護優(yōu)于血液透析，因此當(dāng)患者仍有殘余腎功能時，特別是伴有嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病及老年病人應(yīng)首選腹膜透析，再適情選擇繼續(xù)腹膜或改為血液透析，這樣既能達到早期透析目的，又能保證透析的充分性。
