宮外孕的治療原則

治療對輸卵管妊娠的治療，歷來主要方法是手術，近十余年來由于高敏感度放免測定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷顯著提高，因此保守手術及藥物治療更多的應于臨床。

手術療法

(一)輸卵管切除術：無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時止血，挽救生命，在已有子女不再準備生育的婦女，可同時行對側輸卵管結扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長，損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處于嚴重狀態(tài)時亦應作輸卵管切除。在行保守性手術中輸卵管出血，無法控制應當立即切除輸卵管。手術可在針麻或局麻下進行，剖腹后應首先止血，用鉗子鉗住出血輸卵管妊娠點，使出血停止。休克時快速輸血，待休克好轉后，再按步驟進行病側輸卵管切除。如同側卵巢正常者應保留。如對側輸卵管正常，患者要求絕育者應施行結扎。對側卵管有病損，則根據(jù)病人情況、要求及病變情況處理，原則上應盡量縮短手術時間，不應在急性失血期或有炎癥情況下，考慮輸卵造口術。腹腔游離血液無明顯感染者，可作自家輸血，尤其在血源缺少的情況下，自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時血液不凝，無粘稠狀，無臭味，顯微鏡下紅細胞破壞不超過30％。每100ml血液中加3.8％枸櫞酸鈉10ml，自家輸血500ml以上應給10％葡萄糖酸鈣10～20ml，以免枸櫞酸中毒。自體輸血無需配血能及時補充血容量，對內(nèi)出血多嚴重休克病人是非常必要的，可節(jié)約庫血，減少經(jīng)濟負擔，且自家血紅細胞新鮮，攜氧能力強，還可避免血清性肝炎等傳染病。近年來有的人提出自家輸血可不加抗凝劑并在臨床上應用，但回收輸血的凝固程度因人而異，為了充分發(fā)揮自家輸血的優(yōu)點，還是加枸櫞酸鈉或ACD液抗凝為宜。

(二)保守性手術：所謂保守性手術，原則上是去除宮外妊娠輸卵管狹窄形成卵管妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。指征：年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無子女已經(jīng)切除一側輸卵管。手術方式：輸卵管切開清除胚胎術，在患側膨大部位，在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1～2cm，輕輕將妊娠物擠出，然后用細絲線或0/8無創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下將切口縫合。亦可采用開窗術，即不縫閉切口，而將切緣間斷縫合止血，使成一“窗口”。如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合，峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術。術后防止粘連是保留生育能力重要措施之一，可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250～300ml或0.25％普魯卡因100ml，氫化考的松250mg，甘油10ml。術后治療，對恢復生育能力亦甚為重要，如適時輸卵管通水，活血化瘀中藥治療等。

(三)腹腔鏡手術：在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血，找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠，則可直接從壺腹部(經(jīng)傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質(zhì)部妊娠，則需做輸卵管切開術。在系膜處注射5％POR-820～30ml使局部缺血，可防止切開卵管時出血，在卵管背側卵管凸起處電凝后剪開卵管壁，直至妊娠物暴露出來。用兩把無創(chuàng)傷性器械分離開卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位，用腹腔內(nèi)打結法縫合卵管漿膜以關閉創(chuàng)面。

中西醫(yī)結合治療

根據(jù)八納辨證，輸卵管妊娠屬于血郁小腹，痛則不通的實癥，因此應以活血祛瘀止痛為治療的原則，結合病人寒、熱、虛、實辨證加減并結合臨床分型(休克型、穩(wěn)定型、包塊型)用藥。

(一)休克型：內(nèi)出血多。休克階段，要注意虛、實兩方面，同時兼輸卵管位置顧患者體質(zhì)的寒熱。因輸卵管妊娠本身為實癥，而內(nèi)出血，血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈虛弱又為虛癥，要根據(jù)病人當時情況，進行分析，如虛癥較重，用人參補氣，以防血虛，同時佐以活血祛瘀，以促使內(nèi)出血吸收。方藥：丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒藥10g。水煎300ml，分兩次服。虛重者加人參，疼痛嚴重者加元胡，并同時搶救休克，輸血，輸液，給氧，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右。在治療過程中要嚴密觀察病人脈搏、血壓、腹痛及血紅蛋白等，以明確是否繼續(xù)內(nèi)出血;患者必須絕對臥床休息，勿過早活動，盡量減少突然體位變化和增加腹壓之因素。應在有輸血及隨時能剖腹的條件下進行。此型宜立即手術治療，個別患者已多次腹部手術拒絕再次手術，可考慮。

(二)穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，腹痛減輕，腹腔內(nèi)游離血已初步形成包塊或部分吸收，腹部壓痛反跳痛減輕，移動性濁音逐漸消失。陰道檢查可能觸及包塊。根據(jù)主方可適當給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預防感染。此期仍以臥床休息為主，逐漸適當活動。

(三)包塊型：本型為小腹血瘀實證，有包塊。除用主方活血祛瘀外，應加用化堅破積之藥物，以消除包塊。用善破癥瘕之三、莪術。但應注意三、莪術等攻堅藥，如使用時間過長，有引起虛證這可能。故應根據(jù)癥狀、脈象給予黨參、黃芪等補氣藥物。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅膏：大楓子15g，木鱉子15g，銅綠15g，加大棗10個去核，混合均勻，共研細末，用紗布包好，置于下腹，外加熱敷?；蛞憎晗?.6g，樟腦6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g。后4味藥共研細末，攤置布塊右側輸卵管妊娠上用火烤化，最后加入麝香，外貼于下腹包塊處。孕卵未中絕，妊娠試驗呈陽性者，可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9～15g、牙皂9g以消滅胚胎，使妊娠試驗呈陰性。但效果不太滿意。也可在β-hCG及B超監(jiān)測下治療，也可同時加用MTX加速孕卵中絕。

藥物治療

氨甲喋呤(methotrexate，MTX)主要是用于輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無活動性出血，輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑<3～4cm，腹腔中血液<100ml，β-hCG<3000mIU/ml，生命體征穩(wěn)定、年輕、要求生育者。

用藥方法：①MTX口服0.4mg(kgd)，5天為1療程。一般用量為25mg/d，用5天，毒性反應無，臨床很少應用;②MTX肌注0.4mg/(kgd)，5天為1療程。有作者報告23例異位妊娠，治療后95.7％孕體吸收，經(jīng)造影或腹腔鏡證實10/19(52.6％)患者輸卵管通暢;③MTX-CF方案，甲酰四氫葉酸(citrovorumfactor，CF)，CF可逆轉MTX毒性作用，為目前最常用方法。當MTX用量為1mg/kg時，血漿濃度達10-8M，必須用CF解救，方能達到療效高而毒性小。MTX靜脈滴注時間<4小時，CF為MTX的1/10，兩者間隔時間為24小時;④輸卵管堵塞中藥將其打通,只要持續(xù)用藥，藥效達到。一般持續(xù)用藥至少三個周期，不暢的能夠恢復通暢，再鞏固用藥，不通的達到通暢。