多發(fā)性骨髓瘤(MM)近幾年在國內(nèi)外的發(fā)病率均有增高，隨著廣大醫(yī)務(wù)人員對該病認識的提高診斷水平也在提高。下面我將在臨床工作和會診中對MM診治的一些體會和存在的問題從診斷、治療、并發(fā)癥處理和新藥臨床試驗四方面作一下說明。
多發(fā)性骨髓瘤診治中的一些體會
一、診斷：
(一)MM總的來說是一種老年病，雖然近幾年發(fā)病年齡有提前，20或30多歲也有發(fā)病，但對于年輕患者，特別是20歲以前的患者MM的診斷要慎之又慎，嚴格按照MM的國際診斷標準診斷，同時需要除外自身免疫病、肝病或淋巴瘤等引起的球蛋白增高，不要輕易下診斷甚至化療。
(二)合并脊椎骨質(zhì)破壞的患者，由于病變周圍特殊的解剖位置神經(jīng)較多，我們已用核磁檢查代替普通X線檢查，以早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞附近的神經(jīng)或軟組織受累，這些影響整個治療策略特別是干細胞移植的進行。
(三)化療過程中由于患者年齡大及大劑量激素的應(yīng)用，患者易發(fā)生肺部真菌感染，我們的體會為行肺部高分辨CT檢查(代替X線平片)，因為肺部真菌感染危害性大，抗真菌治療每天花費1000-2000元或更多，不易根治(化療后抵抗力下降時易復(fù)發(fā))，而且延誤下一療程的化療。
一、治療
(一)萬珂(硼體佐米)：是目前治療MM最快速有效的藥物。
1、60-70%患者2療程顯示明顯效果，3-4療程(2任何用花費10-12萬元)后可停化療改為干細胞移植或維持治療。
2、萬珂對MM腎病可快速控制病情，發(fā)現(xiàn)及時的患者可脫離血液透析，減少大量花費。
3、萬珂可迅速控制骨痛癥狀，并有成骨作用。
(二)傳統(tǒng)方案：如MP、M2聯(lián)合反應(yīng)停、CTD等在經(jīng)濟不允許或高齡患者療效也可以。
(三)干細胞移植：MM中對年齡小于65歲的患者首選自體外周血干細胞移植。
自從萬珂(硼體佐米)應(yīng)用于MM治療顯示出較好的治療效果(萬珂基礎(chǔ)方案完全緩解率可達40%左右，傳統(tǒng)方案小于5%)至今，是否需要干細胞移植的爭論一直沒有停止過(也是患者及家屬最常問及我們的問題)。但從目前國內(nèi)外大宗的病例統(tǒng)計分析看，自體外周血干細胞移植的療效仍優(yōu)于化療。
(四)維持治療：仍為難題?，F(xiàn)有反應(yīng)停、干擾素、強的松甚至萬珂等藥維持。但仍處于研究中。MM仍為不可治愈的疾病，目前的任何治療均不能根治。如果維持治療使之不復(fù)發(fā)，MM就可變?yōu)榭芍斡恕?/p>
二、并發(fā)癥處理
(一)骨?。?0%左右的患者合并MM骨病，有時會引起截癱等。我院有不少外地轉(zhuǎn)診來的患者，不少為難治復(fù)發(fā)的患者，有時突然出現(xiàn)急癥—如站不起來了等，不必驚慌和擔心，除一般的常規(guī)處理外，我們與骨科熱心骨髓瘤事業(yè)的一教授已進行了多年合作，形成了骨髓瘤內(nèi)外科診治的快速綠色通道，使患者及時手術(shù)治療，盡可能少的延誤化療，而不是使患者在轉(zhuǎn)科中扯皮(由于血液病患者術(shù)中易出血，不少外科大夫不愿為其手術(shù))，這方面我們已積累了豐富經(jīng)驗。
(二)腎?。?0%左右的患者合并MM腎病，其中30%左右的患者會發(fā)展為尿毒癥。有的患者一來住院就為最晚期，合并截癱及尿毒癥。這些患者除一般的腎病治療外，血液透析是必不可少的。
在血液透析中需要與腎內(nèi)科的合作，在經(jīng)歷了血液透析造瘺管反復(fù)堵塞、反復(fù)造瘺、抗凝劑量大反復(fù)出血等教訓(xùn)和多年磨合后，我們與透析室一熱心骨髓瘤事業(yè)的博士取得了很好合作，在萬珂基礎(chǔ)方案的化療配合下，使不少患者恢復(fù)了自主腎功能，脫離了對血液透析的依賴，有的還進行了自體外周血干細胞移植治療。
存在的問題
MM的發(fā)病可能是多信號通路異常所致，所以有時不同的藥物在不同的患者會產(chǎn)生意想不到的效果。比如有萬珂或異基因骨髓移植復(fù)發(fā)的患者CPT新藥臨床試驗療效不錯。
但是，我們應(yīng)清楚地認識到以下問題：
1、MM近幾年的生存雖由5年提高至目前10年左右，但仍為慢性疾病，病程中出現(xiàn)一些病情的反復(fù)，如M蛋白或骨髓漿細胞輕度升高是難免的，不必動輒上一大的化療方案。曾有一外地來我院的患者，走遍了全國的大型醫(yī)院，化療方案用了無數(shù)，M蛋白或骨髓漿細胞稍升高一點家屬就異常緊張，要求上化療，但已無合適方案可用。
2、MM目前常用的化療方案中，萬珂基礎(chǔ)方案起效快，MP等傳統(tǒng)化療方案稍慢，但也應(yīng)觀察2-3療程再換方案，不要輕易否定一方案。有外地轉(zhuǎn)診來的患者一療程換一方案，使患者失去了加入國際多中心臨床試驗的機會。
該病變單一血常規(guī)是不可以確診，到醫(yī)院做完善檢查，如生化檢查、肝功能檢查、腎功能檢查、血常規(guī)檢查、骨髓檢查、骨髓X線拍片、CT、MRI、血清游離輕鏈檢查等。結(jié)合癥狀體征等，是可以確診，及時治療處理。生活中注意休息避免勞累，加強營養(yǎng)增加抵抗力，化療對癥處理，按時復(fù)查，必要時手術(shù)處理修復(fù)治療。多發(fā)性骨髓瘤屬于骨髓內(nèi)漿細胞的一種惡性腫瘤，血常規(guī)化驗檢查大多會有貧血表現(xiàn)，但是并不能確診為多發(fā)性骨髓瘤?；颊邞?yīng)該進行骨髓穿刺檢查和x光檢查，明確診斷，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行治療，要注意休息，多吃新鮮的蔬菜和水果，多喝水。
許多人，像你一樣，不知道為什么他們患有多發(fā)性骨髓瘤，并且覺得他們的生活習(xí)慣非常健康。如果你患有多發(fā)性骨髓瘤，不要緊張，改變你的壞習(xí)慣，積極配合治療，放松你的思維，這個屬于血液系統(tǒng)的疾病。然而，事實上，這種疾病與我們周圍的環(huán)境有很大關(guān)系，比如我們生活中的一些病毒感染和輻射。對于一些不可改變的因素，我們無能為力，但我們可以從自己做起。需要及時血液科檢查治療的，比如化療等治療，另外就是注意休息，適當?shù)募訌姞I養(yǎng)支持，增強抵抗力這樣有助于恢復(fù)的。
許多患有多發(fā)性骨髓瘤的患者在生活中會出現(xiàn)乏力、心慌、氣促、雙腳發(fā)軟及面色蒼白。多發(fā)性骨髓瘤與貧血的關(guān)系在于骨髓瘤的患者可能會表現(xiàn)出貧血的癥狀，原因是骨髓瘤可能會引起漿細胞浸潤、漿細胞的異常增生、腎功能損害等情況的發(fā)生，從而造成貧血的發(fā)生。
要引起重視，或者是造成干細胞移植的方法來進行治療。在腎功能不全的治療過程中適當補充蛋白質(zhì)。多發(fā)性骨髓瘤引起的骨痛現(xiàn)象，可能會造成骨骼發(fā)生病變，所以是必須對骨骼進行系統(tǒng)性的檢查。但近年來mm發(fā)病率有所上升，發(fā)病年齡有提前趨勢。多發(fā)性骨髓瘤的患者平時可進行一些高熱量，高蛋白的食物進行補充身體所需的營養(yǎng)，平時需要禁止吃辛辣食物，注意保持飲食上的清淡。多發(fā)性骨髓瘤是一種B淋巴細胞來源的惡性漿細胞增多癥，一旦得了多發(fā)性骨髓瘤的話可以用放射線的方法來進行治療，也可以采用手術(shù)治療，可以采用人工椎體置換固定術(shù)，易發(fā)生于中老年患者。
診斷多發(fā)性骨髓瘤，我們需要做以下檢查：最普通的血常規(guī)、肝腎功能、β2微球蛋白、乳酸脫氫酶以及骨髓的一些檢查，包括骨髓細胞學(xué)、骨髓的免疫分型、骨髓的染色體以及一些不良預(yù)后的fish的檢測。我們還需要做骨的掃描，如果沒有骨掃描可以做骨的平片包括胸片，骨盆平片，頭顱正側(cè)位片以及腰椎正側(cè)位片。必要的時候，可以做磁共振檢查。我們還需要做免疫固定電泳?？椿颊呤欠裼蠱蛋白的檢測以及做游離輕鏈。通過以上的檢查，我們可以對多發(fā)性骨髓瘤的患者能做到精確的診斷以及預(yù)后分型。
血常規(guī)檢查。檢查結(jié)合癥狀體征等，是可以確診接受正規(guī)處理治療。注意休息避免勞累，加強營養(yǎng)增加抵抗力，及時給予化療對癥處理，按時復(fù)查，必要時手術(shù)處理修復(fù)。骨髓檢查可以出現(xiàn)克隆性的漿細胞瘤瘤細胞。骨髓活檢發(fā)現(xiàn)，它的克隆性漿細胞淋巴瘤增生明顯，可以做免疫組化來確定，可以測CD38、CD138，影像學(xué)檢查主要是骨骼攝片，主要是一些不規(guī)則骨，包括顱骨、脊柱、肋骨和髖骨有不同程度的缺損;也可以做PET-CT、磁共振、ECT，判斷它對骨骼的侵犯程度。
要看骨髓檢查和血液檢查的情況而看，是正常的毛細血管破裂，還是造血功能障礙引起的建議流鼻血患者座位及半臥位，手捏住鼻翼兩側(cè)，促進血管收縮，減少出現(xiàn)，進一步查要看骨髓檢查和血液檢查的情況而看，建議腫瘤外科進一步檢查化驗治療，骨髓瘤早期可手術(shù)治療，晚期的不能手術(shù)治療，因為多發(fā)性骨髓瘤會導(dǎo)致凝血障礙，所以患者可能會流鼻血?；颊咄ǔ？梢远喑曰ㄉ?、葡萄和其他食物，以增加凝血功能，減少鼻出血的可能性。在生病和治療期間，我們必須注意飲食，保持清淡，少吃難消化的食物。
那么首先是由于多發(fā)性骨髓瘤，這個疾病會有很多的臨床表現(xiàn)，比如說腎功能的損害，比如說周圍神經(jīng)的病變，比如說骨質(zhì)的破壞。那么這些疾病涉及的都不是，我們單單一個血液科，能夠完美的解決的問題。那比如說一個初診的患者，他過來的時候如果已經(jīng)有嚴重的，腎功能損害需要透析治療，那么我們就需要腎內(nèi)科，和我們進行配合。在治療的間隙進行透析，那么透析的模式可能和普通的，腎小球腎炎發(fā)展成腎功能衰竭的，患者的治療方式還有所不同。那么如果是有骨質(zhì)破壞的患者，我們也需要進行一個判斷，這個患者的骨質(zhì)破壞，或者是漿細胞瘤是否壓迫到了神經(jīng)，是否需要進行手術(shù)的干預(yù)，或者他腰椎的壓縮性骨折是否，已經(jīng)影響到了椎體的穩(wěn)定，如果不進行處理是不是會引起癱瘓。那么這些也需要骨科的醫(yī)生做出一個比較好的判斷，和治療的方案的制定。
骨痛一般是多發(fā)骨性髓瘤的最常見的一個首發(fā)的表現(xiàn)，疼痛部位一般在骶部，其次為胸廓和肢體；活動或扭傷后劇痛者有自發(fā)性骨折的可能，多發(fā)生在肋骨、鎖骨、下胸椎或上腰椎。多處肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱的畸形。然后其次的癥狀還可能會出現(xiàn)易感染、感染不愈，貧血、出血等癥狀，常規(guī)化驗檢查可見腎功能不全、貧血、血小板減少、血鈣升高、腎功異常等。
骨髓瘤是不能治愈的一種惡性腫瘤，惡性漿細胞無節(jié)制地增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現(xiàn)及沉積，正常多克隆漿細胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果。目前沒有辦法徹底治愈，最終還是要復(fù)發(fā)的，所以要通過定期復(fù)查，通過化療放療來抑制病情的發(fā)展。
