克羅恩病術(shù)后的預(yù)防和治療

在醫(yī)院里，有些患者患上克羅恩病這種疾病以后，醫(yī)生往往采取手術(shù)治療，但這種疾病非常的頑固，大多數(shù)患者手術(shù)以后，很容易導(dǎo)致準(zhǔn)病情的復(fù)發(fā)，從而給患者又帶來了很多的危害，下面和大家分享文章就是，克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和臨床治療。

CD手術(shù)后復(fù)發(fā)包括臨床、內(nèi)鏡下、組織學(xué)和影像學(xué)復(fù)發(fā)等。臨床復(fù)發(fā)主要指臨床癥狀復(fù)發(fā)，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，以及日常生活受影響，CD活動指數(shù)(CDAI)>200。組織學(xué)復(fù)發(fā)主要指腸黏膜組織內(nèi)炎癥改變，出現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)改變，腸上皮細胞增生、壞死或者脫落，白細胞浸潤和潰瘍形成等。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)主要指在無臨床出現(xiàn)時，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口和近端腸管黏膜炎癥改變，一般在術(shù)后6月接受內(nèi)鏡復(fù)查確診。

一、克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)機制和誘因

術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生機制仍不清楚，研究發(fā)現(xiàn)腸道糞便內(nèi)細菌抗原是重要的激發(fā)因素。Rutgeerts等研究發(fā)現(xiàn)回腸切除結(jié)合小腸造瘺使大便不通過回腸-結(jié)腸吻合口，吻合口和回腸黏膜炎癥不會復(fù)發(fā);然而若大便繼續(xù)通過吻合口后黏膜炎癥復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)部位多在吻合口的小腸端。研究發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸黏膜肌間神經(jīng)叢炎常伴隨術(shù)后復(fù)發(fā)，其原因仍不清楚。CD術(shù)后復(fù)發(fā)的主要誘因有：1)吸煙，吸煙明顯增加術(shù)后復(fù)發(fā)，對于大量吸煙者(315支/d)復(fù)發(fā)率更高。有研究顯示術(shù)后5年吸煙者復(fù)發(fā)率為36%，而非吸煙者僅為20%。2)疾病相關(guān)因素：病人的年齡，病程，是否伴有腸管狹窄和穿透樣炎癥，病變范圍，嚴(yán)重程度，回腸-結(jié)腸吻合，尤其是穿透性病變(穿孔、膿腫、瘺管)。3)手術(shù)相關(guān)因素：端-側(cè)吻合、側(cè)-側(cè)吻合優(yōu)于端-端吻合，手術(shù)范圍，并發(fā)癥以及是否出現(xiàn)黏膜內(nèi)非干酪樣肉芽腫和輸血等有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)出血、梗阻、以及術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺與復(fù)發(fā)相關(guān)，但也有學(xué)者不支持?？傊?，吸煙和合并有穿孔性病變是術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素。

二、術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷

目前臨床上常采用內(nèi)鏡、組織病理學(xué)和影像學(xué)檢查等來判斷CD的術(shù)后復(fù)發(fā)，但這些檢查結(jié)果與疾病的發(fā)生仍有差異。而血清學(xué)指標(biāo)，如CRP、抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)、抗釀酒酵母抗體(ASCA)以及糞便中鈣衛(wèi)蛋白或乳鐵蛋白的臨床價值較差。Rutgeerts等提出通過內(nèi)鏡檢查，根據(jù)內(nèi)鏡下吻合口或者吻合口上端腸黏膜炎癥分級情況判斷術(shù)后復(fù)發(fā)。具體為炎癥i-0級：黏膜正常，無炎癥和潰瘍;i-1級：≤5個潰瘍灶;i-2級：>5個潰瘍灶，潰瘍之間黏膜正常;i-3級;(小)腸散在阿弗它樣潰瘍和黏膜炎癥病變;i-4級：彌漫性黏膜炎癥伴有大潰瘍、結(jié)節(jié)樣炎癥增生或腸管狹窄。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下黏膜分級為i-0或i-1者，80%-85%患者3年內(nèi)無臨床癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率<5%;而黏膜炎癥分級在i-2、i-3、i-4者，3年內(nèi)臨床癥狀復(fù)發(fā)率分別為15%、40%和90%。內(nèi)鏡下黏膜炎癥復(fù)發(fā)先于臨床癥狀的復(fù)發(fā)，黏膜炎癥在i-2級者提示病情加重;i-3和i-4級者提示病情危重，預(yù)后更差。因此，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥分級越重，病情亦越重，通常以內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級3i-2級者認為CD術(shù)后復(fù)發(fā)?；趦?nèi)鏡檢查的重要性，一般在術(shù)后6月接受內(nèi)鏡檢查。結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查更加優(yōu)越，且可以取腸黏膜組織進行病理分析。而膠囊內(nèi)鏡亦可觀察黏膜水腫、潰瘍和狹窄，更適合于回腸上端高位的炎癥病變，但對于腸道狹窄者應(yīng)禁用。

三、術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

目前對CD術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床治療仍無標(biāo)準(zhǔn)化治療指南，除在術(shù)前營養(yǎng)支持治療、圍手術(shù)期對癥治療外，胃腸內(nèi)科和外科專家應(yīng)一起病歷討論，根據(jù)病人的情況制定合理的手術(shù)切除方案，術(shù)后應(yīng)囑托患者戒煙，增強營養(yǎng)支持治療。

1.5-ASA：使用5-ASA類藥物預(yù)防性降低CD術(shù)后復(fù)發(fā)仍然存在著爭議，既往臨床分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后口服5-ASA可以降低CD的術(shù)后復(fù)發(fā)率和腸黏膜炎癥程度，但來自意大利的大宗病例臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)5-ASA僅能降低18%患者的內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。基于5-ASA有限作用，對于一些無癥狀的低?；颊邿o需預(yù)防性治療。歐洲IBD共識指南推薦>2g/d的5-ASA預(yù)防性治療可以降低CD術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.糖皮質(zhì)激素：臨床研究顯示糖皮質(zhì)激素可能對部分病人有效，可以緩解吻合口以及近端黏膜炎癥反應(yīng)，但因長期使用伴隨有嚴(yán)重副作用，臨床療效仍有待觀察，但對預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)是無效的。

3.抗生素：文獻報道手術(shù)后7天內(nèi)開始使用甲硝唑(20mg/kg/d)，連續(xù)3月，明顯降低CD術(shù)后內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。其他研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用奧硝唑(1g/d)治療1年后CD臨床復(fù)發(fā)率亦顯著降低。盡管使用這類藥物使CD臨床復(fù)發(fā)有降低趨勢，但因長期使用有嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限。

4.免疫抑制劑：3月后結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)率為34.3%，而對照組為52.6%;1年治療后結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)為43.7%，而對照組有69%，且AZA治療后內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級也顯著降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后長期維持AZA治療3年以上者，5年存活率也顯著延長。而氨甲喋呤(MTX)在CD術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床治療中報道甚少。

5.益生菌：盡管研究發(fā)現(xiàn)糞便內(nèi)細菌抗原在CD術(shù)后復(fù)發(fā)中起著重要作用，且術(shù)后復(fù)發(fā)多在細菌濃度較高的吻合口和近端小腸區(qū)域，但臨床研究發(fā)現(xiàn)益生菌治療對CD術(shù)后復(fù)發(fā)的療效仍不肯定。

6.生物免疫治療：近期報道在手術(shù)后2-4周后靜脈使用infliximab(5mg/kg)治療，第0、2、6周各一次，然后間隔8周使用一次，1年后內(nèi)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥復(fù)發(fā)率為9.1%，顯著低于對照組84.6%，內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級也明顯降低;組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)率為27%，明顯低于對照組85%;而臨床癥狀緩解率為90.9%，明顯高于對照組15.4%;CDAI積分也處于較低的水平。因此，抗TNF單克隆抗體在控制CD患者的臨床癥狀、維持緩解和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)中起著極其重要的作用。

四、CD術(shù)后臨床處理方案

首次手術(shù)治療者，若僅為腸管狹窄、無吸煙的低危患者，術(shù)后一般無需要藥物治療，6-12月后復(fù)查結(jié)腸鏡檢查，若未發(fā)現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)，每年內(nèi)鏡檢查隨訪，不需治療。對于有吸煙史、合并腸穿孔、病變累及回腸-結(jié)腸、切除范圍>10cm的高?；颊?，術(shù)后使用5-ASA(3-4g/d)預(yù)防性治療，6-12月后復(fù)查結(jié)腸鏡，若未見炎癥復(fù)發(fā)，每年內(nèi)鏡檢查隨訪，不需治療;若發(fā)現(xiàn)腸黏膜炎癥復(fù)發(fā)，

通過專家講了一系列有關(guān)，克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和臨床治療各相關(guān)知識以后，患者往往做了手術(shù)，我們就要讓患者多注意休息，不要抽煙，另外應(yīng)該六個月以后，定期的去醫(yī)院檢查，千萬不能干重力活。