西醫(yī)認(rèn)識(shí)痤瘡的演變史

17世紀(jì)以前西醫(yī)對(duì)于痤瘡的認(rèn)識(shí)還只停留在感性的基礎(chǔ)上，更正有關(guān)痤瘡的學(xué)術(shù)性研究始于17-18世紀(jì)。1734年Turmer(1663-1741年）編寫(xiě)了世界上第一部關(guān)于皮膚病的專(zhuān)著，在書(shū)中他首次提出了限制飲食對(duì)痤瘡治療非常重要的觀點(diǎn)。他指出，青春痘或痤瘡是由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滯留在毛孔中并不斷發(fā)展演變而來(lái)的。

1783年P(guān)lenck(1735～1807年)在《皮膚病科學(xué)》一書(shū)中指出，痤瘡的發(fā)生與青年人的油膩飲食以及性欲旺盛有關(guān)，同時(shí)，他還認(rèn)為痤瘡可以在青春期后逐漸消退，可以通過(guò)結(jié)婚的方式得以治愈。后來(lái)Baternan（1778～1821年）在此基礎(chǔ)上將痤瘡進(jìn)行了較細(xì)致的分類(lèi)。他將痤瘡歸屬于小結(jié)節(jié)性皮膚病一章，并分為四類(lèi)：?jiǎn)渭冃责畀?acnesim-plex)、紅斑性痤瘡(acnepunctata)、硬結(jié)性痤瘡(acneindurate)和玫瑰痤瘡(acnerosacea)。他認(rèn)為前三種屬于局限性疾病，可以通過(guò)局部治療好轉(zhuǎn)，而玫瑰痤瘡是機(jī)體對(duì)脂肪吸收的功能紊亂或胃部過(guò)敏的一種反應(yīng)。Barteman還指出，黑頭粉刺是由于小的蠕蟲(chóng)或蛆引起的（事實(shí)上粉刺comedo一詞最早就有寄生蟲(chóng)的意思），他認(rèn)為如果這些蠕蟲(chóng)數(shù)量增多可參與宿主毛囊的營(yíng)養(yǎng)代謝。粉刺則是由黏液和皮脂性物質(zhì)在皮脂腺導(dǎo)管內(nèi)堆積塑形成蠕蟲(chóng)狀，其外露部分為黑色，是由于與空氕接觸的緣故。

直到1970年Blair和Lewis才用實(shí)驗(yàn)的方法進(jìn)一步證實(shí)黑頭粉刺的黑色部分是由氧化的黑素形成的。這是最早的關(guān)于痤瘡分類(lèi)的記載。P1umbe在其暢銷(xiāo)書(shū)《實(shí)用皮膚病》一書(shū)中對(duì)Baternan的痤瘡分類(lèi)方法提出了異議，他認(rèn)為上述的分類(lèi)完全是建立在皮損炎癥程度的基礎(chǔ)上，而痤瘡是一種由于消化系統(tǒng)紊亂引起的皮脂毛囊堵塞的疾病。他認(rèn)為粉刺是痤瘡的原發(fā)皮損，接下來(lái)才逐漸發(fā)展為膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等損害，由于當(dāng)時(shí)對(duì)痤瘡病因、病理的認(rèn)識(shí)只是停留在表面現(xiàn)象，因此對(duì)于痤瘡的分類(lèi)也很混亂。

1831年Brender又將痤瘡分成了三類(lèi)：青春期痤瘡（對(duì)應(yīng)于Baterman的單純性痤瘡）、男性化痤瘡（對(duì)應(yīng)于Baterman的硬結(jié)性痤瘡）和成年人痤瘡（對(duì)應(yīng)于Bateman的玫瑰痤瘡）。

1835年Green(1788-1864年)在他的《實(shí)用皮膚病概要》一書(shū)中將痤瘡分為三類(lèi)：?jiǎn)渭冃责畀彙⒓t斑性痤瘡和硬結(jié)性痤瘡?，F(xiàn)在認(rèn)為紅斑性痤瘡常與單純性痤瘡相伴發(fā)生，實(shí)際上并沒(méi)有必要將其單獨(dú)列出。單純性痤瘡可隨著青春期的消逝而逐漸消退，而硬結(jié)性痤瘡則不易消退，后來(lái)越來(lái)越多的人認(rèn)為硬結(jié)性痤瘡是玫瑰痤瘡的前驅(qū)癥狀。隨著對(duì)痤瘡認(rèn)識(shí)的不斷深入，痤瘡的分類(lèi)也越來(lái)越合理化了。

1840年Fuchs將痤瘡分為尋常性痤瘡、mentagra痤瘡和玫瑰痤瘡。Fuchs是最早使用尋常性痤瘡一詞的人。Fuchs的分類(lèi)方法為后來(lái)的大多數(shù)人所接受。

對(duì)于痤瘡的定義在此之前也非?；靵y，不同的教科書(shū)常有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床描述。直到1845年，Worcester(1812～1847年)編寫(xiě)了首部美國(guó)皮膚病教科書(shū)，才將痤瘡的定義基本確定下來(lái)。他認(rèn)為痤瘡是一種非傳染性的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為圓形深紅色或鮮紅色炎癥基底上的小膿皰，有時(shí)可為正常皮色，多由于久坐，痛經(jīng)，喜食冷飲、烈酒，手淫，脾氣急躁等引起。以后的學(xué)者James在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步將痤瘡的臨床特點(diǎn)概括為：錐形炎癥性隆起，其頂端可有化膿；痛性或不痛結(jié)節(jié)；有時(shí)還可表現(xiàn)為白色粟粒大小的結(jié)節(jié)。此起彼伏生長(zhǎng)；皮脂腺功能旺盛，皮脂分泌多。

19世紀(jì)中葉，維也納大學(xué)的校長(zhǎng)Hebra(1816～1880年)則首先意識(shí)到當(dāng)時(shí)人們對(duì)痤瘡的病因還沒(méi)有一個(gè)完整確切的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，除了一些皮膚刺激物在一定的條件下可以引起痤瘡?fù)?，?dāng)時(shí)人們對(duì)痤瘡的發(fā)病原因一無(wú)所知。Hebra同時(shí)還發(fā)現(xiàn)口服碘可以引起痤瘡樣的皮損。這是有關(guān)藥物引起痤瘡的首次記載。Hebra結(jié)合自己的認(rèn)識(shí)并回顧了大量文獻(xiàn)，最后總結(jié)得出月經(jīng)紊亂與痤瘡的頻繁發(fā)作密切相關(guān)，當(dāng)月經(jīng)正常后痤瘡的皮損也可消失。Hebra還指出，有一些患者可終身患有痤瘡，且痤瘡患者皮損間的皮膚常有多油的現(xiàn)象。

但直到1864年，Pochi和Strauss才用弱行病學(xué)的方法證實(shí)痤瘡患者的皮脂分泌確實(shí)增高。盡管當(dāng)時(shí)Hebra使用了玫瑰痤瘡的術(shù)語(yǔ)，但Hebra認(rèn)為玫瑰痤瘡與其他痤瘡不同，玫瑰痤瘡是由于真皮結(jié)締組織和血管增生引起，而不僅僅是二種炎癥反應(yīng)。皮脂腺的炎癥并不是玫瑰痤瘡的必需條件。他還注意到有些患者可同時(shí)患有痤瘡和玫瑰痤瘡。這是首次提出有關(guān)玫瑰痤瘡異議的報(bào)告，而在此之前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為玫瑰痤瘡是由于皮脂腺的炎癥反應(yīng)引起，是痤瘡的一種表現(xiàn)。

在不斷的實(shí)踐中，Simon首先提出寄生蟲(chóng)毛囊螨可能是痤瘡的發(fā)病因素。后來(lái)Wilson證實(shí)毛囊螨與痤瘡的形成無(wú)關(guān)。1893年Unna首次在尋常型痤瘡的皮損區(qū)發(fā)現(xiàn)一種細(xì)菌，并把它命名為痤瘡桿菌(acnebacillus)。雖然當(dāng)時(shí)Unna并未分離和培養(yǎng)成功該細(xì)菌，但在粉刺和膿皰區(qū)域總能找到痤瘡桿菌。他認(rèn)為該細(xì)菌是痤瘡皮損中惟一穩(wěn)定存在的微生物。在粉刺皮損中，該細(xì)菌常寄居于組織深部，而其他細(xì)菌如葡萄球菌、馬拉色菌等常在皮膚表面寄生，另外，痤瘡膿皰性皮損的組織學(xué)特點(diǎn)也與葡萄球菌感染不同。Unna還就痤瘡皮損毛囊角化過(guò)度的組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了較詳細(xì)的描述。

1897年Sabouraud（1864～1938年）第一次將該細(xì)菌體外培養(yǎng)成功并將其命名為bacilledeseborrhea grasse。他認(rèn)為持續(xù)結(jié)節(jié)和膿皰是由于該細(xì)菌和葡萄球菌混合感染引起的。以后許多學(xué)者均在痤瘡皮損中找到并分離培養(yǎng)了該細(xì)菌。Thomas正式將其命名為痤瘡桿菌。這一命名后來(lái)得到了大家的認(rèn)可。1907年Whitfield提出痤瘡桿菌只是粉刺的一種發(fā)病因素，而膿皰是由葡萄球菌繼發(fā)感染引起的。接下來(lái)的形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡桿菌與棒狀桿菌很相似，1923年Bergey將痤瘡桿菌歸入棒狀桿菌屬。但由于痤瘡桿菌是一種嚴(yán)格的厭氧菌，對(duì)于這一分類(lèi)曾經(jīng)存在很長(zhǎng)時(shí)間的爭(zhēng)議。1946年Douglas將痤瘡棒狀桿菌劃為丙酸桿菌屬，正式命名為痤瘡丙酸桿菌。該命名一直沿用至今。當(dāng)時(shí)人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到痤瘡丙酸桿菌是人體皮膚的常駐細(xì)菌，是皮膚微生態(tài)的重要組成部分。進(jìn)入20世紀(jì)以來(lái)，無(wú)論在痤瘡臨床和實(shí)驗(yàn)研究中均取得了巨大的進(jìn)步，臨床上進(jìn)一步將三種類(lèi)型的尋常性痤瘡（粉刺、結(jié)節(jié)膿皰、囊腫）與其他類(lèi)型的痤瘡如兒童痤瘡、暴發(fā)性痤瘡、反向性痤瘡區(qū)別開(kāi)來(lái)。人們逐漸認(rèn)識(shí)到影響?zhàn)畀彴l(fā)生和發(fā)展的最關(guān)鍵的發(fā)病因素是皮脂分泌旺盛和異常的皮脂腺毛囊上皮的角化。皮脂的分泌受雄激素水平的調(diào)控。但其確切的機(jī)制還未完全清楚。

另外，不正常的微生態(tài)環(huán)境尤其是定居于毛囊皮脂腺導(dǎo)管的痤瘡丙酸桿菌參與了痤瘡的炎癥反應(yīng)。大量的證據(jù)表明，痤瘡的炎癥皮損來(lái)源于非炎癥的粉刺，皮膚細(xì)菌尤其是痤瘡丙酸桿菌在痤瘡的炎癥反應(yīng)中起了重要的作用。炎性痤瘡存在免疫反應(yīng)，尤其是對(duì)痤瘡丙酸桿菌抗原的免疫反應(yīng)。